Приложение 4. Форма акта проверки органом муниципального контроля гражданина (за исключением индивидуального предпринимателя)

Приложение 4
к Положению о порядке организации и осуществления
муниципального контроля в области использования и
охраны особо охраняемых природных территорий
местного значения на территории города
Димитровграда Ульяновской области

                            Форма акта

          проверки органом муниципального контроля гражданина

           (за исключением индивидуального предпринимателя)

         Администрация города Димитровграда Ульяновской области

            (наименование органа муниципального контроля)

___________________________                 "____" _____________ 20___ г.

 (место составления акта)                     (дата составления акта)

___________________________

 (время составления акта)

                           АКТ ПРОВЕРКИ N _____

               органом муниципального контроля гражданина

            (за исключением индивидуального предпринимателя)

"___" __________ 20____ г. по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

                        (место проведения проверки)

на основании распоряжения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование органа муниципального контроля, реквизиты распоряжения

                (дата, номер) о проведении проверки)

проведена _______________________________________________________________

                           (документарная или выездная)

проверка в отношении

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество проверяемого

                               гражданина)

зарегистрированного по адресу места жительства:

________________________________________________________________________.

     Продолжительность проверки: с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

     Настоящий акт составлен проводившими проверку должностными лицами

________________________________________________________________________:

                    (наименование уполномоченного органа)

________________________________________________________________________.

     (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, должность

    должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку)

при участии _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место работы,

 должность эксперта, представителя экспертной организации (заполняется в

               случае их привлечения к проведению проверки))

     Перед    началом    проведения   проверки  с  копией  вышеуказанного

распоряжения о проведении проверки ознакомлен (а):

_________________________________________________________________________

     (подпись проверяемого гражданина, а в случае отказа в подписании -

________________________________________________________________________.

   указание на факт ознакомления и отказ в удостоверении этого факта

                                 подписью)

     При проведении проверки присутствовал (и):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество проверяемого

                          гражданина, иных лиц)

     В ходе проведения проверки (нужное отметить знаком "V"):

/-\

\-/   выявлено   нарушение   обязательных   требований    и   требований,

установленных муниципальными правовыми актами: __________________________

________________________________________________________________________;

    (подробно описать характер нарушения обязательных требований и

  требований, установленных муниципальными правовыми актами, время его

 совершения (при возможности его определения); указать лиц, допустивших

                                 нарушения)

/-\

\-/ выявлен факт невыполнения проверяемым гражданином предписания

_________________________________________________________________________

                    (наименование уполномоченного органа)

от "____" ___________ 20___ г. N _____, обязывающего

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (изложить обязывающую часть предписания)

выразившийся в:

________________________________________________________________________;

     (подробно описать характер невыполнения)

     нарушений    обязательных  требований  и  требований,  установленных

муниципальными правовыми актами, не выявлено.

     В  ходе  проведения  проверки  производились (нужное отметить знаком

"V"):

/-\

\-/ осмотр

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ обмеры

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ фотофиксация

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ видеофиксация

_________________________________________________________________________

     указать территории, здания, строения, сооружения, помещения,

                     оборудования, иные объекты

/-\

\-/ обмеры, фото- и видеофиксация не производились.

Прилагаемые документы:

________________________________________________________________________.

     (указать наименование прилагаемых документов (при наличии) и

                           количество листов)

     Подписи должностных (ого) лиц (а), проводивших (его) проверку:

___________________________________   ___________________________________

___________________________________   ___________________________________

     (подпись)                              (расшифровка подписи)

     Подписи лиц (а), участвовавших (его) в проведении проверки:

___________________________________   ___________________________________

___________________________________   ___________________________________

     (подпись)                              (расшифровка подписи)

     С  настоящим  актом  проверки  ознакомлен (а), его  копию  со  всеми

приложениями получил (а):

___________________________________   ___________________________________

(подпись проверяемого гражданина)          (расшифровка подписи)

______ _______________ 20 ____ г.

     Отметка  об  отказе  проверяемого гражданина (нужное отметить знаком

"V"):

/-\

\-/ в ознакомлении с актом проверки;

/-\

\-/ в получении экземпляра акта проверки.

     Подписи должностных (ого) лиц (а), проводивших (его) проверку:

___________________________________   ___________________________________

___________________________________   ___________________________________

     (подпись)                              (расшифровка подписи)

"_____" _______________ 20____ г.