Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку

                                                      Главе администрации

                                                        города Ульяновска

                                         от _____________________________

                                         адрес __________________________

                                         ________________________________

                                         телефон ________________________

                                Заявление

Прошу  предоставить   мне   работнику   добровольной   пожарной   охраны,

добровольных пожарных и члену семьи (нужное подчеркнуть) ________________

________________________________________

(наименование учреждения)

меру социальной поддержки, установленную строкой 5.8 раздела 5  Программы

дополнительных мер социальной поддержки  отдельных  категорий  граждан  в

муниципальном образовании "город Ульяновск" "Забота" на  2013-2015  годы,

утвержденной решением  Ульяновской  Городской  Думы  от  21.12.2012 N 223

(далее - Программа "Забота").

1. Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи ___________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты банка: _____________________________

филиал N ______________ в отделении N _________________

моего счета N _________________________________________

для перечисления выплаты.

2. Даю свое письменное согласие на обработку моих персональных  данных  в

целях предоставления мне меры социальной поддержки установленной  строкой

5.8 раздела 5 Программы "Забота" на 20132015 годы".

Настоящее согласие действует до подачи мной отзыва согласия на  обработку

персональных данных ______________________________ (подпись).

Я  уведомлен  и  понимаю,  что   под   обработкой   персональных   данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение персональных данных.

К заявлению прилагаю:

1) копию  документа,  удостоверяющего  личность  заявителя  с  отметкой о

регистрации  по  месту  жительства  в  муниципальном  образовании  "город

Ульяновск" (все страницы) на _____л.;

2) справку о регистрации по месту жительства заявителя и семьи  заявителя

(для заявителей, указанных в подпункте 3  пункта  3  настоящего  Порядка)

на ____л.;

3) справку,  подтверждающую  родство  заявителя  с  членами   семьи  (для

заявителей, указанных в подпункте 3 пункта 3 настоящего Порядка) на __л.;

4) копию  свидетельства  о  заключении брака (для заявителей, указанных в

подпункте 3 пункта 3 настоящего Порядка) на ___л.;

5) свидетельство о рождении ребенка на ___л.;

6) документ,   подтверждающий   нахождение   на  иждивении  членов  семьи

погибшего и лиц, находившихся на его иждивении (для заявителей, указанных

в подпункте 3 пункта 3 настоящего Порядка) на ___л.;

7) справку о регистрации добровольного пожарного не менее одного  года  в

реестре   добровольных  пожарных  (если  такой  документ  не  представлен

заявителем,  он   должен   быть   получен   в  порядке  межведомственного

взаимодействия) на ____л.;

8) копию документа,  подтверждающего  получение  работником  добровольной

пожарной охраны, добровольным пожарным травмы, заболевания,  наступившего

вследствие причинения вреда здоровья в период исполнения им обязанностей,

приведших к стойкой утрате общей трудоспособности на ____л.;

9) копию   документа   подтверждающего  нуждаемость  работников  пожарной

охраны, добровольных пожарных в  медицинских  обследованиях  и  операции,

затраты на которые превышают 30 000 рублей на __л.;

10) копию свидетельства о смерти (для заявителей, указанных  в  подпункте

3 пункта 3 настоящего Порядка) на ___л.;

11) документы,  подтверждающие  размер  дохода  семьи  заявителя  за  три

месяца,  предшествующих   месяцу   подачи  заявления,  в  соответствии  с

постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от 20.08.2003 N 512

"О перечне видов доходов, учитываемых при расчете  среднедушевого  дохода

семьи   и   дохода   одиноко  проживающего  гражданина  для  оказания  им

государственной  социальной   помощи"   (для   заявителей,   указанных  в

подпунктах 1, 2 пункта 3 настоящего Порядка) на ___л.;

12) копию  лицевого   счета,   открытого  в   банке  или  иной  кредитной

организации,  расположенной  на   территории  муниципального  образования

"город Ульяновск" (по желанию заявителя получать денежные средства  через

банк) на ___л.;

13) документ, подтверждающий передачу заявителем полномочий представителю

(доверенность, в случае  обращения  за  предоставлением  меры  социальной

поддержки представителя) на ____л.

О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить посредством  почтовой

связи (электронной почты) по адресу: ____________________.

Ф.И.О. ___________________________________________________

подпись _____________________________________

Дата "______" ____________20____г.