Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Ульяновска от 24 марта 2014 г. N 1196 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
(с изменениями от 24 марта 2014 г.)

                                                      Главе администрации

                                                        города Ульяновска

                                            от __________________________

                                            адрес _______________________

                                            _____________________________

                                            телефон _____________________

                                   Заявление

Прошу предоставить мне  единовременную  денежную  выплату,  установленную

строкой 5.2.2 раздела 5 Программы дополнительных мер социальной поддержки

отдельных категорий граждан в муниципальном образовании "город Ульяновск"

"Забота" на 2013-2015 годы, утвержденной решением  Ульяновской  Городской

Думы от 21.12.2012 N 223.

1. Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи ___________________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ____________________________

в отделении N________ филиала N__________

банка _____________________________________ для перечисления выплаты.

"___"___________20__г.            Подпись получателя ___________________.

2. Даю свое письменное согласие на обработку моих  персональных  данных в

целях   предоставления   мне   меры  социальной  поддержки  установленную

строкой 5.2.2 раздела 5 Программы "Забота".

Настоящее согласие действует до подачи мной отзыва согласия на  обработку

персональных данных.

Я  уведомлен  и  понимаю,   что   под   обработкой   персональных  данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  извлечение,   использование,    передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение персональных данных.

К заявлению прилагаю:

1) копию документа, удостоверяющего личность заявителя на ___ л.;

2) копию  документа  об  окончании  образовательной организации   высшего

образования на ______л.;

3) копию  трудовой  книжки,  заверенной   руководителем  государственного

учреждения здравоохранения расположенного  на  территории  муниципального

образования "город Ульяновск" на ____л.;

4) документ, подтверждающий передачу заявителем полномочий  представителю

(доверенность, в случае  обращения  за  предоставлением  меры  социальной

поддержки представителя заявителя) на ______л.

О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить посредством  почтовой

связи (электронной почты) по адресу:___________________.

(нужное подчеркнуть)

Дата "____"________20___г.

Ф.И.О. ______________________________

Подпись____________________