Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку

                                    Главе администрации города Ульяновска

                                    от __________________________________

                                    адрес _______________________________

                                    телефон _____________________________

                                Заявление

     Прошу  предоставить  мне  единовременную денежную выплату на ребенка

(детей)    -  учащегося  выпускного  класса  образовательной  организации

среднего общего образования _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать Ф.И.О. ребенка, год рождения, адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

       (указать Ф.И.О. ребенка, год рождения, адрес регистрации)

     Установленную  строкой  2.2  раздела  2 Программы дополнительных мер

социальной    поддержки   отдельных  категорий  граждан  в  муниципальном

образовании  "город Ульяновск" "Забота" на 2013 - 2015 годы, утвержденной

решением  Ульяновской  Городской  Думы  от  21.12.2012  N  223  (далее  -

Программа "Забота").

     1. Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

     - организацию федеральной почтовой связи ___________________________

     - кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты банка: ___________________________________________

     филиал N ____________________ в отделении N ________________________

     моего счета N ______________________________________________________

     для перечисления выплаты.

     2.  Даю  свое  письменное  согласие  на  обработку моих персональных

данных    в    целях    предоставления  мне  меры  социальной  поддержки,

установленную строкой 2.2 раздела 2 Программы "Забота".

     Настоящее  согласие  действует  до  подачи  мной  отзыва согласия на

обработку персональных данных.

     Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     К заявлению прилагаю:

     1)  копию документа, удостоверяющего личность заявителя, с отметками

о  регистрации  по  месту  жительства  в муниципальном образовании "город

Ульяновск" и семейном положении на ____ л.;

     2)  копию  документа,  выданного  органами  опеки  и  попечительства

Ульяновской  области,  подтверждающего  факт  наличия  у гражданина права

предоставлять  законные интересы детей (в случае обращения за назначением

меры  социальной  поддержки законного представителя детей, не являющегося

их родителем)

     3)  копию  свидетельства о рождении ребенка (на каждого из детей) на

____ л.;

     4)   справку  о  регистрации  по  месту  жительства  заявителя  (при

отсутствии  в  документе,  удостоверяющем  личность  заявителя, отметки о

регистрации  по  месту  жительства  в  муниципальном  образовании  "город

Ульяновск") на ____ л.;

     5)    справку   об  обучении  ребенка  (детей)  в  выпускном  классе

образовательной  организации  среднего  общего  образования актуальную на

день подачи заявления на ____ л.;

     6)    документ,    подтверждающий    факт  отсутствия  у  гражданина

регистрации   брака:  копию  свидетельства  о  расторжении  брака,  копию

свидетельства  о  смерти  супруга (супруги) (предоставляется заявителями,

указанными в подпункте "б" пункта 3 настоящего Порядка) на ____ л.;

     7)  копию  справки, подтверждающей статус одинокой матери либо копию

свидетельства  об  установлении  отцовства  (предоставляется заявителями,

указанными  в  подпункте  "б"  пункта 3 настоящего Порядка при отсутствии

документов, указанных в пункте 5, на ____ л.;

     8)  копию  справки, выданной федеральным государственным учреждением

медико-социальной  экспертизы об установлении инвалидности заявителя (для

заявителей,  указанных  в  подпункте  "в" пункта 3 настоящего Порядка) на

____ л.;

     9)  справку, выданную Областным государственным казенным учреждением

социальной  защиты  населения в г. Ульяновске о признании семьи заявителя

малоимущей на ____ л.;

     10)  копию  лицевого  счета,  открытого  в  банке или иной кредитной

организации  (при  желании получить денежные средства через банк) на ____

л.;

     11)    документ,    подтверждающий  передачу  заявителем  полномочий

представителю,  (доверенность, в случае обращения за предоставлением меры

социальной поддержки представителя заявителя) на ___ л.

     О  результатах  рассмотрения  заявления  прошу  сообщить посредством

почтовой связи (электронной почты) по адресу: __________________________.

                                                 (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. __________________________

Подпись _________________________

Дата "____" ___________ 20_____г.