Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку

                                    Главе администрации города Ульяновска

                                    от __________________________________

                                    адрес _______________________________

                                    телефон _____________________________

                                Заявление

     Прошу  предоставить  мне  единовременную  денежную выплату одному из

родителей (законному представителю) трех детей, четырех и более детей,

_________________________________________________________________________

     (указать Ф.И.О. ребенка, год рождения, адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

     (указать Ф.И.О. ребенка, год рождения, адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

     (указать Ф.И.О. ребенка, год рождения, адрес регистрации)

рожденных    в    результате   многоплодной  беременности,  установленную

строкой  2.1  раздела 2 Программы дополнительных мер социальной поддержки

отдельных    категорий    граждан   в  муниципальном  образовании  "город

Ульяновск"  "Забота" на 2013-2015 годы, утвержденной решением Ульяновской

Городской Думы от 21.12.2012 N 223 (далее - Программа "Забота").

     1. Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

     - организацию федеральной почтовой связи ___________________________

     - кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты банка: ___________________________________________

     филиал N _______________ в отделении N _____________________________

     моего счета N ______________________________________________________

     для перечисления выплаты.

     2.  Даю  свое  письменное  согласие  на  обработку моих персональных

данных    в    целях    предоставления  мне  меры  социальной  поддержки,

установленную строкой 2.1 раздела 2 Программы "Забота".

     Настоящее  согласие  действует  до  подачи  мной  отзыва согласия на

обработку персональных данных.

     Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     К заявлению прилагаю:

     1)  копию  документа, удостоверяющего личность заявителя, с отметкой

о  регистрации  по  месту  жительства  в муниципальном образовании "город

Ульяновск" на _____ л.;

     2)  копию  документа,  выданного  органами  опеки  и  попечительства

Ульяновской  области,  подтверждающего  факт  наличия  у гражданина права

предоставлять  законные интересы детей (в случае обращения за назначением

меры  социальной  поддержки законного представителя детей, не являющегося

их родителем) на _____ л.;

     3) копии свидетельство рождении детей на _____ л.;

     4)   справку  о  регистрации  по  месту  жительства  заявителя  (при

отсутствии  в  документе,  удостоверяющем  личность  заявителя, отметки о

регистрации  по  месту  жительства  в  муниципальном  образовании  "город

Ульяновск") на _____ л.;

     5)  копию  лицевого  счета,  открытого  в  банке  или иной кредитной

организации  (при желании получить денежные средства через банк) на _____

л.;

     6)    документ,    подтверждающий   передачу  заявителем  полномочий

представителю,  (доверенность, в случае обращения за предоставлением меры

социальной поддержки представителя заявителя) на _____ л.

     О  результатах  рассмотрения  заявления  прошу  сообщить посредством

почтовой связи (электронной почты) по адресу: __________________________.

                                                (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. __________________________

Подпись _________________________

Дата "____" ___________ 20_____г.