Приложение N 3. Анкета кандидата в члены общественного совета

Приложение N 3
к постановлению администрации города Ульяновска
от 31.05.2013 N 2335

             Анкета кандидата в члены общественного совета

Фамилия:             ____________________________________________________

Имя:                 ____________________________________________________

Отчество:            ____________________________________________________

Являетесь ли Вы

членом какого-либо

общественного совета

(если да, то какого) ____________________________________________________

E-mail:              ____________________________________________________

Дата рождения:       ____________________________________________________

Гражданство:         ____________________________________________________

Место проживания:    ____________________________________________________

Контактный телефон:  ____________________________________________________

Web-сайт:            ____________________________________________________

Образование

(базовое):           ____________________________________________________

Послевузовское профессиональное образование:  ___________________________

Наличие ученого звания (реквизиты документа,

подтверждающий его получение, год получения): ___________________________

Наличие почетной степени и (или) звания:      ___________________________

Ваши основные профессиональные достижения

за последние три года:                        ___________________________

Опыт участия в деятельности

общественных организаций:                     ___________________________

Перечислите социально значимые проекты,

в реализации которых Вы принимали участие:    ___________________________

Какие цели и задачи Вы определите для себя,

если станете членом общественного совета

в муниципальном образовании

"город Ульяновск"?                            ___________________________

Имелись ли решения суда, связанные

с ограничениями Ваших прав:                   ___________________________

Любая дополнительная информация, которую

Вы хотели бы сообщить:                        ___________________________

Даю  согласие  Управлению   по  реализации  социально  значимых  программ

и  проектов  администрации  города Ульяновска  на обработку  содержащихся

в  настоящем  заявлении  персональных  данных,  то есть их сбор,  запись,

систематизацию, накопление,  хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  в  целях

и  объеме,   необходимом   для  включения  своей  кандидатуры   в  состав

общественного  совета   по  здоровому  образу  жизни,  вопросам  семейной

и демографической политики в муниципальном образовании "город Ульяновск".

Дата "____" _____________ 2013 г.   ____________ ________________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)