Приложение N 2. Заявление о включении в состав общественного совета

Приложение N 2
к постановлению администрации города Ульяновска
от 31.05.2013 N 2335

                                      Начальнику Управления по реализации

                                   социально значимых программ и проектов

                                          администрации города Ульяновска

                             ____________________________________________

                             от _________________________________________

                                (для граждан - Ф.И.О., паспортные данные)

                             ____________________________________________

                             (для юридических лиц - название организации)

                            находящегося (зарегистрированного) по адресу:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                              заявление.

Прошу включить  в состав общественного совета  по здоровому образу жизни,

вопросам семейной и демографической политики  в муниципальном образовании

"город Ульяновск" _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (Ф.И.О. лица предлагаемого в состав общественного совета)

Даю  согласие  Управлению   по  реализации  социально  значимых  программ

и проектов  администрации  города Ульяновска  на  обработку  содержащихся

в настоящем  заявлении  персональных  данных,  то есть  их сбор,  запись,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  в  целях

и   объеме,   необходимом  для  включения   своей  кандидатуры  в  состав

общественного  совета  по  здоровому  образу  жизни,   вопросам  семейной

и демографической политики в муниципальном образовании "город Ульяновск".

К заявлению прилагаю:

1. Анкету.

2. Иные документы по желанию заявителя.

О результатах рассмотрения заявления  прошу сообщить посредством почтовой

связи (электронной почты) по адресу ____________________________________.

Дата "____" _____________ 2013 г.   ____________ ________________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)