Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку

                                    Главе администрации города Ульяновска

                                    от __________________________________

                                    адрес _______________________________

                                    телефон _____________________________

                                Заявление

     Прошу  предоставить  мне  единовременную денежную выплату на ребенка

(детей) в возрасте от полутора до трех лет:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата и год рождения, адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата и год рождения, адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата и год рождения, адрес регистрации)

установленную    строкой   2.4   раздела   2 Программы дополнительных мер

социальной    поддержки   отдельных  категорий  граждан  в  муниципальном

образовании  "город  Ульяновск"  "Забота" на 2013-2015 годы, утвержденной

решением  Ульяновской  Городской  Думы  от  21.12.2012  N  223,  (далее -

Программа "Забота").

     1.    Перечисление    выплаты    прошу   производить  через  (нужное

подчеркнуть):

     - организацию федеральной почтовой связи ___________________________

     - кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты банка: ___________________________________________

     филиал N __________________ в отделении N __________________________

     моего счета N ______________________________________________________

     для перечисления выплаты.

     2.  Даю  свое  письменное  согласие  на  обработку моих персональных

данных    в    целях    предоставления  мне  меры  социальной  поддержки,

установленную строкой 2.4 раздела 2 Программы "Забота".

     Настоящее  согласие  действует  до  подачи  мной  отзыва согласия на

обработку персональных данных.

     Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     К заявлению прилагаю:

     1)  копию документа, удостоверяющего личность заявителя, с отметками

о  регистрации  по  месту  жительства  в муниципальном образовании "город

Ульяновск" и семейном положении на ___ л.;

     2)  копию  документа,  выданного  органами  опеки  и  попечительства

Ульяновской  области,  подтверждающего  факт  наличия  у гражданина права

предоставлять  законные интересы детей (в случае обращения за назначением

меры  социальной  поддержки законного представителя детей, не являющегося

их родителем);

     3) копию свидетельства о рождении ребенка (детей) на ___ л.;

     4)   справку  о  регистрации  по  месту  жительства  заявителя,  при

отсутствии  в  документе,  удостоверяющем  личность  заявителя, отметки о

регистрации  по  месту  жительства  в  муниципальном  образовании  "город

Ульяновск" на ___ л.;

     5)    документ,    подтверждающий    факт  отсутствия  у  гражданина

регистрации   брака:  копию  свидетельства  о  расторжении  брака,  копию

свидетельства о смерти супруга (супруги) на ___ л.;

     6)  копию  справки, подтверждающей статус одинокой матери либо копию

свидетельства  об  установлении  отцовства  (при  отсутствии  документов,

указанных в пункте 5) на ___ л.;

     7)  справку, выданную Областным государственным казенным учреждением

социальной  защиты населения в г. Ульяновске о признании семьи малоимущей

на ___ л.;

     8)  копию  лицевого  счета,  открытого  в  банке  или иной кредитной

организации  (при  желании  получить денежные средства через банк) на ___

л.;

     9)    документ,    подтверждающий   передачу  заявителем  полномочий

представителю,  (доверенность, в случае обращения за предоставлением меры

социальной поддержки представителя заявителя) на ___ л.

     О  результатах  рассмотрения  заявления  прошу  сообщить посредством

почтовой связи (электронной почты) по адресу: __________________________.

Ф.И.О. __________________________

Подпись _________________________

Дата "____" ___________ 20_____г.