Приложение 3. Акт проверки жилищных условий заявителя

Приложение 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по постановке на учет граждан,
нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых
по договорам социального найма

                                  АКТ

                  проверки жилищных условий заявителя

город Димитровград                              "___" __________ 20___ г.

Комиссия в составе: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

проверила жилищные условия гр. __________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

Проживающего (-ей) в доме N ____ кв. N ____ ул. ________________________,

и установила следующее:

     1. Занимаемое жилое помещение в доме _______________________________

                                              (местной администрации,

ведомства, ЖСК, на праве личной собственности) __________________________

_________________________________________________________________________

состоит из _________ комнат жилой площадью _________ кв. метров.

     Размер каждой комнаты ______________________ квадратных метров.

     Комнаты (изолированные, смежные) на _____ этаже в ____ этажном доме.

     Дом (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный) _____

     Комнаты (сухие, сырые, светлые, темные) ____________________________

     Квартира (отдельная, коммунальная) _________________________________

     1. Благоустройство дома (жилого помещения): водопровод, канализация,

горячая вода, отопление (центральное, печное), ванна, лифт, телефон

_________________________________________________________________________

     3. Фамилия, имя, отчество ______________________________  наниматель

жилого помещения, член ЖСК собственник дома, (нужное подчеркнуть).

     На данной площади проживают:

N п/п	Фамилия Имя Отчество	Год рождения	Родствен- ное отношение	С какого времени проживает в данном населенном пункте	Дата и вид регистра- ции в данном жилом помещении	Место работы

     5. Дополнительные  данные  о семье заявителя  (семья инвалида, УВОВ,

СПВ, многодетная семья, малоимущие, молодая семья и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Заключение комиссии

_________________________________________________________________________

     Подписи членов комиссии 1. _________________________________________

                             2. _________________________________________

                             3. _________________________________________

     Подпись заявителя __________________________________________________

                                 АКТ

                 проверки жилищных условий заявителя

город Димитровград                   "__ 12 __" ____ 02 ______ 2011 __ г.

Комиссия в составе: ___________ Иванова И.И., Петрова П.П., Сидорова С.С.

_________________________________________________________________________

проверила жилищные условия гр. ___ Сергеева С.С. ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

Проживающего (-ей) в доме N ____ 2 ____ кв. _____ N _____ 3 ул. Куйбышева

_______________, и установила

следующее:

     1. Занимаемое жилое помещение в доме _________ местной администрации

_________________________________________________________________________

 (местной администрации, ведомства, ЖСК, на праве личной собственности)

_________________________________________________________________________

состоит из ____ 1 ____ комнат жилой площадью ____ 9 ______ кв. метров.

     Размер каждой комнаты ____ 9 ______ квадратных метров.

     Комнаты (изолированные, смежные) на ____ 1 ____ этаже в ____ 2 _____

этажном доме.

     Дом (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный) _____

деревянный, ветхий ____

     Комнаты (сухие, сырые, светлые, темные) ______ сырые, темные _______

     Квартира (отдельная, коммунальная) ______ коммунальная _____________

     2. Благоустройство дома (жилого помещения): водопровод, канализация,

горячая  вода,  отопление  (центральное, печное),  ванна,  лифт,  телефон

__________________ центральное __________________________________________

     3. Фамилия, имя, отчество ____ Сергеев С.С. ____ наниматель ________

наниматель   жилого  помещения,   член  ЖСК   собственник  дома,  (нужное

подчеркнуть).

     На данной площади проживают:

N п/п	Фамилия Имя Отчество	Год рожде- ния	Родствен- ное отношение	С какого времени проживает в данном населенном пункте	Дата и вид регистрации в данном жилом помещении	Место работы
	Проживаю один

     5. Дополнительные данные о семье заявителя (семья инвалида, УВОВ,

СПВ, многодетная семья, малоимущие, молодая семья и т.д.) _______________

инвалид ВОВ ______________________________

     6. Заключение комиссии ______________ нуждается в улучшении жилищных

условий _______________

     Подписи членов комиссии 1. ____ подпись _________________

                             2. ____ подпись _________________

                             3. ____ подпись _________________

     Подпись заявителя ___________ подпись ______________________________