Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение
к Порядку
Главе администрации
города Ульяновска
от _____________________________
адрес __________________________
________________________________
телефон ________________________
Заявление
Прошу предоставить мне работнику добровольной пожарной охраны,
добровольных пожарных и члену семьи (нужное подчеркнуть) ________________
________________________________________
(наименование учреждения)
меру социальной поддержки, установленную строкой 5.8 раздела 5 Программы
дополнительных мер социальной поддержки отдельных категорий граждан в
муниципальном образовании "город Ульяновск" "Забота" на 2013-2015 годы,
утвержденной решением Ульяновской Городской Думы от 21.12.2012 N 223
(далее - Программа "Забота").
1. Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):
- организацию федеральной почтовой связи ___________________
- кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты банка: _____________________________
филиал N ______________ в отделении N _________________
моего счета N _________________________________________
для перечисления выплаты.
2. Даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных в
целях предоставления мне меры социальной поддержки установленной строкой
5.8 раздела 5 Программы "Забота" на 20132015 годы".
Настоящее согласие действует до подачи мной отзыва согласия на обработку
персональных данных ______________________________ (подпись).
Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных
подразумевается любое действие (операция) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств с персональными данными, включая сбор,
запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,
уничтожение персональных данных.
К заявлению прилагаю:
1) копию документа, удостоверяющего личность заявителя с отметкой о
регистрации по месту жительства в муниципальном образовании "город
Ульяновск" (все страницы) на _____л.;
2) справку о регистрации по месту жительства заявителя и семьи заявителя
(для заявителей, указанных в подпункте 3 пункта 3 настоящего Порядка)
на ____л.;
3) справку, подтверждающую родство заявителя с членами семьи (для
заявителей, указанных в подпункте 3 пункта 3 настоящего Порядка) на __л.;
4) копию свидетельства о заключении брака (для заявителей, указанных в
подпункте 3 пункта 3 настоящего Порядка) на ___л.;
5) свидетельство о рождении ребенка на ___л.;
6) документ, подтверждающий нахождение на иждивении членов семьи
погибшего и лиц, находившихся на его иждивении (для заявителей, указанных
в подпункте 3 пункта 3 настоящего Порядка) на ___л.;
7) справку о регистрации добровольного пожарного не менее одного года в
реестре добровольных пожарных (если такой документ не представлен
заявителем, он должен быть получен в порядке межведомственного
взаимодействия) на ____л.;
8) копию документа, подтверждающего получение работником добровольной
пожарной охраны, добровольным пожарным травмы, заболевания, наступившего
вследствие причинения вреда здоровья в период исполнения им обязанностей,
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.