Приложение 2. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Ульяновска от 7 мая 2014 г. N 2108 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Порядку

(с изменениями от 7 мая 2014 г.)

                                                    Начальнику Управления

                                                   культуры и организации

                                           досуга населения администрации

                                                        города Ульяновска

                                             от__________________________

                                           адрес_________________________

                                             телефон_____________________

                                     Заявление

Прошу предоставлять мне, работнику занимающему (занимавшему)

(нужное подчеркнуть)

должность _______________________________________________________________

в муниципальном учреждении культуры _____________________________________

меру социальной поддержки, установленную строкой 5.3 раздела 5  Программы

дополнительных мер социальной поддержки  отдельных  категорий  граждан  в

муниципальном образовании "город Ульяновск" "Забота"  на  2013-2015 годы,

утвержденной  решением  Ульяновской  Городской  Думы  от 21.12.2012 N 223

(далее - Программа "Забота").

1. Перечисление выплаты прошу произвести через:

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты банка: ________________________________________________

филиал N_______ в отделении N _______________

моего счета N _______________________________

для перечисления выплаты.

2. Даю свое письменное согласие на обработку моих персональных  данных  в

целях предоставления мне меры социальной поддержки установленную  строкой

5.3 раздела 5 Программы "Забота". Настоящее согласие действует до  подачи

мной отзыва согласия на обработку персональных данных (подпись).

Я  уведомлен  и  понимаю,   что   под   обработкой   персональных  данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  извлечение,   использование,    передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение персональных данных.

К заявлению прилагаю:

1) документ,  удостоверяющий личность  заявителя с отметкой о регистрации

по  месту   жительства  в  муниципальном  образовании  "город  Ульяновск"

на ______л.;

2) документ, подтверждающий постоянное или преимущественное проживание  в

муниципальном  образовании  "город  Ульяновск"  (в  случае  отсутствия  в

документе, удостоверяющем  личность  заявителя  соответствующей  отметки)

на ____л.;

3) копию  трудовой   книжки,   заверенную   руководителем  муницип