Приложение N 3. Анкета кандидата в члены общественного совета

Приложение N 3
к постановлению администрации города Ульяновска
от 19.02.2016 N 619

Анкета кандидата в члены общественного совета
Фамилия:
Имя:
Отчество:
Являетесь ли Вы членом какого-либо общественного совета (если да, то какого)
E-Mail:
Дата рождения:
Гражданство:
Место проживания:
Контактный телефон:
Web-сайт:
Образование (базовое):
Послевузовское профессиональное образование:
Наличие ученого звания (реквизиты документа, подтверждающего его получение, год получения):
Наличие почетной степени и (или) звания:
Ваши основные профессиональные достижения за последние три года:
Опыт участия в деятельности общественных организаций:
Перечислите социально значимые проекты, в реализации которых Вы принимали участие:
Какие цели и задачи Вы определите для себя, если станете членом общественного совета в муниципальном образовании "город Ульяновск"?
Имелись ли решения суда, связанные с ограничениями Ваших прав:
Любая дополнительная информация, которую Вы хотели бы сообщить:
Даю согласие Комитету дорожного хозяйства, благоустройства и транспорта администрации города Ульяновска на обработку содержащихся в настоящей анкете персональных данных, то есть их сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение в целях и объеме, необходимом для включения своей кандидатуры в состав общественного совета по контролю по контролю за качеством транспортного обслуживания населения, строительства, ремонта и содержание автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории муниципального образования "город Ульяновск".
Дата "__" ____________ г.
		(подпись)			(расшифровка подписи)