Приложение N 2. Заявление о включении в состав общественного совета по контролю за качеством транспортного обслуживания населения, строительства, ремонта и содержание автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории муниципального образования "город Ульяновск"

Приложение N 2
к постановлению администрации города Ульяновска
от 19.02.2016 N 619

                      Председателю Комитета дорожного хозяйства,

                      благоустройства и транспорта администрации города

                      Ульяновска

                      от ________________________________________________

                        (наименование организации - для юридических лиц)

                      ___________________________________________________

                     (для граждан - Ф.И.О. кандидата, паспортные данные),

                      находящегося (зарегистрированного) по адресу:

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                           заявление

Прошу включить  в состав общественного  совета по  контролю  за качеством

транспортного обслуживания населения, строительства, ремонта и содержание

автомобильных  дорог общего  пользования местного  значения на территории

муниципального образования "город Ульяновск"

________________________________________________________________________.

                   (Ф.И.О. лица, предлагаемого в состав совета)

Даю согласие  Комитету дорожного хозяйства,  благоустройства и транспорта

администрации  города Ульяновска  на обработку  содержащихся  в настоящем

заявлении персональных данных,  то есть их сбор,  запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,   передачу   (распространение,  предоставление,   доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  в целях  и объеме,

необходимом для включения своей кандидатуры в состав общественного совета

по   контролю   за  качеством   транспортного   обслуживания   населения,

строительства,   ремонта  и   содержание   автомобильных   дорог   общего

пользования  местного  значения  на территории муниципального образования

"город Ульяновск"

Дата "___" _________________ г.   _____________   _______________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю:

1. Анкету

2. Иные документы по желанию заявителя

О результатах рассмотрения  заявления прошу сообщить посредством почтовой

связи (электронной почты) по адресу ____________________________________.