Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку

                                                      Главе администрации

                                                        города Ульяновска

                                              от ________________________

                                              адрес _____________________

                                              ___________________________

                                              телефон ___________________

                               заявление

Прошу  предоставить   мне  (родителю,  законному   представителю  (нужное

подчеркнуть) единовременную денежную выплату,  установленную  строкой 1.4

раздела 1 Программы  дополнительных  мер  социальной поддержки  отдельных

категорий граждан в муниципальном образовании  "город Ульяновск" "Забота"

на  2013-2015 годы,  утвержденной  решением  Ульяновской  Городской  Думы

от 21.12.2012 N 223 (далее - Программа "Забота"):

1) перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи ________________________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N _________________ филиала N _______________________________

банка ___________________________________________________________________

для перечисления выплаты.

2) даю свое  письменное  согласие  на обработку моих персональных  данных

в  целях  предоставления  мне  меры  социальной поддержки,  установленную

строкой 1.4 раздела 1 Программы "Забота".

Настоящее согласие действует до подачи мной отзыва согласия  на обработку

персональных данных.

Я  уведомлен  и  понимаю,  что   под   обработкой   персональных   данных

подразумевается  любое  действие (операция)   или  совокупность  действий

(операций), совершаемых  с использованием  средств автоматизации  или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение персональных данных.

К заявлению прилагаю:

1) копию  документа,  удостоверяющего  личность  заявителя,   с  отметкой

о   регистрации   по   месту  постоянного  жительства   в   муниципальном

образовании "город Ульяновск", на ____ л.;

2) справку     о    регистрации    по    месту    жительства    заявителя

и ребенка-инвалида, на ____ л.;

3) копию свидетельства о рождении ребенка-инвалида, на ____ л.;

4) документ,    подтверждающий    место    проживания    ребенка-инвалида

в муниципальном образовании "город Ульяновск", на ____ л.;

5) копию    справки    медико-социальной    экспертизы   об  установлении

инвалидности ребенка, на _____ л.;

6) справку  из   медицинской    организации     с   рекомендацией   врача

о реабилитации посредством иппотерапии, на ____ л.;

7) копию  лицевого  счета,   открытого   банке   или  иной   в  кредитной

организации, находящихся на территории муниципального образования  "город

Ульяновск"  (согласно  волеизъявлению заявителя  о перечислении  денежных

средств через банк), на _____ л.;

8) документ, подтверждающий передачу заявителем  полномочий представителю

(доверенность,  в  случае  обращения  за предоставлением меры  социальной

поддержки представителя заявителя), на ____ л.

О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить посредством  почтовой

связи (электронной почты) по адресу: ___________________________________.

                                             (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Подпись ______________________

Дата "____" ______________ 20___ г.