Приложение N 3. Акт оценки состояния зеленых насаждений

Приложение N 3
к Правилам создания, содержания
и охраны зеленых насаждений
города Димитровграда Ульяновской области
Главе Администрации города
Димитровграда

                                 Акт

                   оценки состояния зеленых насаждений

                        ____________ N ______

                           (дата)

     1. Акт составлен Комиссией в составе:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

               (указать должность и Ф.И.О. членов комиссии по

        содержанию зеленых насаждений, заявителя или его представителя)

     2. Основание для сноса _____________________________________________

                 (заявление, разрешение на строительство, разрешение

                           на проведение земляных работ)

     3. Адрес земельного участка ________________________________________

     4. Количество единиц зеленых насаждений:

N п/п	Вид зеленых насаждений	Диаметр ствола, см	Количество единиц зеленых насаждений (шт.)
Итого по участку

     5. Количество    единиц   зеленых   насаждений,   подлежащих   сносу

(пересадке):

N п/п	Вид зеленых насажде- ний	Диаметр ствола, см	Количество единиц зеленых насаждений (шт., кв. м)
			Снос			Пересад- ка
			Всего	Хорошее и удовлетворитель- ное состояние	Неудовлет- ворительное состояние (аварийные)
Итого по участку

     6. Количество зеленых насаждений, подлежащих сохранению:

N п/п	Вид зеленых насаждений	Диаметр ствола, см	Количество зеленых насаждений (шт.)
Итого по участку

     Ф.И.О., подписи членов Комиссии:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________