Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Ульяновска от 16 ноября 2015 г. N 5784 в приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
(с изменениями от 16 ноября 2015 г.)

                                    Главе администрации города Ульяновска

                                    от __________________________________

                                    адрес _______________________________

                                    телефон _____________________________

                                Заявление

     Прошу  предоставить  мне  единовременную денежную выплату на ребенка

(детей) в возрасте от полутора до трех лет:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата и год рождения, адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата и год рождения, адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата и год рождения, адрес регистрации)

установленную    строкой   2.4   раздела   2 Программы дополнительных мер

социальной    поддержки   отдельных  категорий  граждан  в  муниципальном

образовании     "город    Ульяновск"    "Забота",  утвержденной  решением

Ульяновской  Городской  Думы  от  21.12.2012  N  223,  (далее - Программа

"Забота").

     1.    Перечисление    выплаты    прошу   производить  через  (нужное

подчеркнуть):

     - организацию федеральной почтовой связи ___________________________

     - кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты банка: ___________________________________________

     филиал N __________________ в отделении N __________________________

     моего счета N ______________________________________________________

     для перечисления выплаты.

     2.  Даю  свое  письменное  согласие  на  обработку моих персональных

данных    в    целях    предоставления  мне  меры  социальной  поддержки,

установленную строкой 2.4 раздела 2 Программы "Забота".

     Настоящее  согласие  действует  до  подачи  мной  отзыва согласия на

обработку персональных данных.

     Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     К заявлению прилагаю:

     1)  копию документа, удостоверяющего личность заявителя, с отметками

о  регистрации  по  месту  жительства  в муниципальном образовании "город

Ульяновск" и семейном положении на ___ л.;

     2)  копию  документа,  выданного  органами  опеки  и  попечительства

Ульяновской  области,  подтверждающего  факт  наличия  у гражданина права

предоставлять  законные интересы детей (в случае обращения за назначением

меры  социальной  поддержки законного