Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Ульяновска от 16 ноября 2015 г. N 5784 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
(с изменениями от 16 ноября 2015 г.)

                                    Главе администрации города Ульяновска

                                    от __________________________________

                                    адрес _______________________________

                                    телефон _____________________________

                               Заявление

     Прошу предоставить  мне единовременную  денежную выплату  на ребенка

(детей):

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, год рождения)

________________________________________________________________________,

                         (адрес проживания)

обучающегося (зачисленного) в общеобразовательной (ную) организации (цию)

_________________________________________________________________________

                 (общеобразовательная организация)

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, год рождения)

________________________________________________________________________,

                        (адрес проживания)

обучающегося (зачисленного) в общеобразовательной (ную) организации (цию)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (общеобразовательная организация)

на подготовку  к  учебному  году,   установленную  строкой 2.3  раздела 2

Программы  дополнительных мер  социальной  поддержки  отдельных категорий

граждан   в  муниципальном  образовании   "город   Ульяновск"   "Забота",

утвержденной решением Ульяновской Городской Думы от 21.12.2012 N 223.

     1. Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

     - организацию федеральной почтовой связи ___________________________

     - кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты банка: ___________________________________________

филиал N ___________________ в отделении N ______________________________

моего счета N ___________________________________________________________

для перечисления выплаты.

     2.  Даю  свое  письменное  согласие  на  обработку моих персональных

данных    в    целях    предоставления   мне  меры  социальной  поддержки

установленную   строкой  2.3  раздела  2  Программы  "Забота".  Настоящее

согласие    действует   до  подачи  мной  отзыва  согласия  на  обработку

персональных    данных.   Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой

персональных    данных  подразумевается  любое  действие  (операция)  или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных. К заявлению прилагаю:

     1)  копию документа, удостоверяющего личность заявителя, с отметками

о  регистрации  по  месту  жительства  в муниципальном образовании "город

Ульяновск" и семейном положении на _____ л.;

     2)  копию  документа,  выданного  органами  опеки  и  попечительства

Ульяновской  области,  подтверждающего  факт  наличия  у гражданина права

предоставлять  законные интересы детей (в случае обращения за назначением

меры  социальной  поддержки законного представителя детей, не являющегося

их родителем) на л.;

     3) копию свидетельства о рождении ребенка (детей) на _____ л.;

     4)   справку  о  регистрации  по  месту  жительства  заявителя  (при

отсутствии  в  документе,  удостоверяющем  личность  заявителя, отметки о

регистрации  по  месту  жительства  в  муниципальном образовании   "город

Ульяновск") на _____ л.;

     5)    справку    об    обучении    (зачислении)  ребенка  (детей)  в

общеобразовательной  (ную)  организации  (цию), актуальную на дату подачи

заявления на _____ л.;

     6)    документ,    подтверждающий    факт  отсутствия  у  гражданина

регистрации   брака:  копию  свидетельства  о  расторжении  брака,  копию

свидетельства  о смерти супруга (супруги), копию решения суда о признании

одного  из родителей безвестно отсутствующим или умершим (предоставляется

заявителями,  указанными  в подпункте "а" пункта 3 настоящего Порядка) на

_____ л.;

     7)  копию  справки, подтверждающей статус одинокой матери либо копию

свидетельства  об  установлении  отцовства  (предоставляется заявителями,

указанными  в  подпункте  "а"  пункта 3 настоящего Порядка при отсутствии

документов, указанных в предыдущем пункте) на _____ л.;

     8)  копию  справки, выданной федеральным государственным учреждением

медико-социальной  экспертизы об установлении инвалидности заявителя (для

заявителей, указанных в подпункте "б" пункта 3 настоящего Порядка);

     9)  справку, выданную Ульяновским областным государственным казенным

учреждением  социальной  защиты  населения  в  г.  Ульяновске о признании

семьи малоимущей на _____ л.;

     10)  копию  лицевого  счета,  открытого  в  банке или иной кредитной

организации (при желании получить денежные средства через банк) на ______

л.;

     11)    документ,    подтверждающий  передачу  заявителем  полномочий

представителю  (доверенность,  в случае обращения за предоставлением меры

социальной поддержки представителя заявителя) на _____ л.

     О  результатах  рассмотрения  заявления  прошу  сообщить посредством

почтовой связи (электронной почты) по адресу: __________________________.

      (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

подпись _________________________________________________________________

Дата "___" ________ 20__ г.