Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Ульяновска от 16 ноября 2015 г. N 5784 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
(с изменениями от 16 ноября 2015 г.)

                                    Главе администрации города Ульяновска

                                    от __________________________________

                                    адрес _______________________________

                                    телефон _____________________________

                               Заявление

     Прошу предоставить  мне  единовременную денежную выплату  на ребенка

(детей),  обучающегося (щихся)  в  выпускном  классе  общеобразовательной

организации _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать Ф.И.О. ребёнка, год рождения, адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать Ф.И.О. ребёнка, год рождения, адрес регистрации)

установленную   строкой 2.2   раздела 2   Программы   дополнительных  мер

социальной  поддержки   отдельных   категорий  граждан   в  муниципальном

образовании "город Ульяновск" "Забота", утвержденной решением Ульяновской

Городской Думы от 21.12.2012 N 223 (далее - Программа "Забота").

     1. Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

     - организацию федеральной почтовой связи ___________________________

     - кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты банка: ___________________________________________

филиал N ___________________ в отделении N ______________________________

моего счета N ___________________________________________________________

для перечисления выплаты.

     2.  Даю  свое  письменное  согласие  на  обработку моих персональных

данных    в    целях    предоставления  мне  меры  социальной  поддержки,

установленную   строкой  2.2  раздела  2  Программы  "Забота".  Настоящее

согласие    действует   до  подачи  мной  отзыва  согласия  на  обработку

персональных    данных.   Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой

персональных    данных  подразумевается  любое  действие  (операция)  или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,    включая    сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,

хранение, уточнение (обновление,  изменение),  извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,  удаление,  уничтожение  персональных  данных.  К заявлению

прилагаю:

     1)  копию документа, удостоверяющего личность заявителя, с отметками

о  регистрации  по  месту  жительства  в муниципальном образовании "город

Ульяновск" и семейном положении на _______ л.;

     2)  копию  документа,  выданного  органами  опеки  и  попечительства

Ульяновской  области,  подтверждающего  факт наличия  у гражданина  права

предоставлять  законные интересы детей (в случае обращения за назначением

меры  социальной  поддержки законного представителя детей, не являющегося

их родителем) на _______ л.;

     3)  копию  свидетельства о рождении ребенка (на каждого из детей) на

_______ л.;

     4)   справку  о  регистрации  по  месту  жительства  заявителя  (при

отсутствии  в  документе,  удостоверяющем  личность  заявителя, отметки о

регистрации  по  месту  жительства  в  муниципальном образовании   "город

Ульяновск") на _______ л.;

     5)    справку   об  обучении  ребенка  (детей)  в  выпускном  классе

общеобразовательной  организации,  актуальную  надень подачи заявления на

_______ л.;

     6)    документ,    подтверждающий    факт  отсут