Приложение N 3. Анкета кандидата в члены общественного совета

Приложение N 3
к постановлению администрации города Ульяновска
от 04.07.2013 N 2912

            Анкета кандидата в члены общественного совета

Фамилия: _____________________________________

Имя: _________________________________________

Отчество: ____________________________________

Являетесь ли Вы членом какого-либо  общественного  совета  (если  да,  то

какого)

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

E-Mail: ______________________________________

Дата рождения: _______________________________

Гражданство: _________________________________

Место проживания: ____________________________

______________________________________________

Контактный телефон: __________________________

Web-сайт: ____________________________________

Образование (базовое):

______________________________________________

______________________________________________

Послевузовское профессиональное образование:

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

Наличие  ученого  звания   (реквизиты   документа,   подтверждающего  его

получение, год получения):

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

Наличие почетной степени и (или) звания:

______________________________________________

______________________________________________

Ваши основные профессиональные достижения за последние три года:

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

Опыт участия в деятельности общественных организаций:

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

Перечислите социально значимые проекты, в реализации которых Вы принимали

участие:

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

Какие  цели  и задачи  Вы  определите  для  себя,  если  станете   членом

общественного совета в муниципальном образовании "город Ульяновск"?

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

Имелись ли решения суда, связанные с ограничениями Ваших прав:

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

Любая дополнительная информация, которую Вы хотели бы сообщить:

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

Даю согласие Комитету по управлению  городским  имуществом  и  земельными

ресурсами администрации города Ульяновска  на  обработку  содержащихся  в

настоящей  анкете  персональных  данных,  то   есть   их   сбор,  запись,

систематизацию, накопление,  хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление,  уничтожение  в  целях  и

объеме,   необходимом   для   включения   своей   кандидатуры   в  состав

общественного    совета    по    вопросам    эффективного   использования

муниципального имущества и земельных ресурсов муниципального  образования

"город Ульяновск".

Дата "_____" _______________________ __________ _________________________

                                      (подпись)   (расшифровка подписи)