Приложение 1. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Ульяновска от 23 мая 2016 г. N 1651 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 мая 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку

(с изменениями от 23 мая 2016 г.)

                                                             Руководителю

                                           ______________________________

                                            (наименование образовательной

                                                       организации)

                                           от ___________________________

                                           адрес ________________________

                                           ______________________________

                                           телефон ______________________

                               Заявление

Прошу предоставлять мне, работнику, занимающему должность

_________________________________________________________________________

в муниципальном образовательном учреждении ______________________________

________________________________________________________________________,

меру социальной поддержки,  установленную строкой 5.4 раздела 5 Программы

дополнительных  мер  социальной  поддержки  отдельных  категорий  граждан

в  муниципальном  образовании  "город Ульяновск"  "Забота",  утвержденной

решением  Ульяновской   Городской  Думы  от 21.12.2012  N  223   (далее -

Программа "Забота").

1. Перечисление выплаты прошу произвести через

_________________________________________________________________________

          (наименование кредитной организации, адрес).

Сообщаю реквизиты банка:

_________________________________________________________________________

N моего счета ___________________________________________________________

2. Даю свое  письменное согласие  на обработку  моих персональных  данных

в целях  предоставления  мне  меры  социальной  поддержки,  установленной

строкой 5.4 раздела 5 Программы "Забота".

Настоящее согласие действует до подачи мной отзыва согласия  на обработку

персональных данных.

Я  уведомлен   и  понимаю,   что  под  обработкой   персональных   данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с использованием  средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение персональных данных.

К заявлению прилагаются:

- копия  документа,   удостоверяющего  личность  заявителя   с   отметкой

о регистрации  по месту  жительства  в  муниципальном образовании  "город

Ульяновск";

- копия свидетельства о рождении ребенка (детей);

- копия   трудовой    книжки    заявителя,    заверенная    руководителем

образовательной организации  муниципального образования "город Ульяновск"

по последнему месту работы;

- копия лицевого счета, открытого в банке или иной кредитной организации,

находящейся на территории муниципального образования "город Ульяновск";

- справка  о регистрации  заявителя  по месту жительства  в муниципальном

образовании "город Ульяновск" (при отсутствии в документе, удостоверяющем

личность   заявителя,   отметки   о  регистрации   по  месту   жительства

в муниципальном образовании "город Ульяновск");

- документ,    подтверждающий     передачу    полномочий    представителю

(доверенность,  в  случае обращения  за предоставлением  меры  социальной

поддержки представителя заявителя).

О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить  посредством почтовой

связи (электронной почты) по адресу:

________________________________________________________________________.

                          (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Подпись ______________________

Дата "___" _____________ 20___ г.