Приложение. Заявка кандидата на присуждение ежегодной премии Губернатора Ульяновской области "За вклад в развитие межнациональных отношений в Ульяновской области"

Приложение
к Положению

                               Заявка

  кандидата  на  присуждение  ежегодной  премии  Губернатора

                       Ульяновской  области

        "За  вклад  в  развитие межнациональных отношений в

                      Ульяновской области"

     1. Фамилия, имя, отчество (полностью): _____________________________

_________________________________________________________________________

     2. Дата рождения: __________________________________________________

     3. Адрес проживания: _______________________________________________

     4. Номер контактного телефона: _____________________________________

     5. Образование: ____________________________________________________

     6. Место работы или учёбы: _________________________________________

     7. Наименование номинации (нужное подчеркнуть):

     за  вклад  в  упрочение  общероссийского гражданского самосознания и

духовной  общности  многонационального  народа России (российской нации),

проживающего в Ульяновской области;

     за  вклад  в  сохранение  и развитие этнокультурного многообразия на

родов России, проживающих в Ульяновской области;

     за    вклад    в    гармонизацию    национальных  и  межнациональных

(межэтнических) отношений на территории Ульяновской области;

     за    вклад  в  обеспечение  равенства  прав  и  свобод  человека  и

гражданина на территории Ульяновской области;

     за   успехи  в  организации  социальной  и  культурной  адаптации  и

интеграции мигрантов на территории Ульяновской области.

     8. Имеющиеся награды: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     9.  Описание  заслуг и достижений, ставших основанием для выдвижения

кандидата на присуждение премии: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Приложение: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных для целей,

связанных с присуждением премии.

               _____________      _______________

                     (дата)        (подпись)