Приложение 3. Форма акта проверки органом муниципального контроля юридического лица и индивидуального предпринимателя

Приложение 3

к Порядку организации и осуществления

муниципального контроля за обеспечением

сохранности автомобильных дорог

местного значения муниципального

образования "город Ульяновск"

                                 ФОРМА

       акта проверки органом муниципального контроля юридического лица

                     и индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

               (наименование органа муниципального контроля)

__________________________ "___" _____________ 20__ г.

(место составления акта)      дата составления акта)

__________________________

(время составления акта)

                             АКТ ПРОВЕРКИ

          органом муниципального контроля юридического лица,

                индивидуального предпринимателя N°______

По адресу/адресам:

_________________________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _________________________________________________ проверка

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

в отношении: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" __________ 20__ г. с ___ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

Продолжительность _______________________________________________________

"__" __________ 20__ г. с ___ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

Продолжительность _______________________________________________________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

обособленных структурных подразделений юридического лица или

при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

_________________________________________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы): ______________

_________________________________________________________________________

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата   и  номер   решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;  в случае  привлечения

к  участию  в  проверке  экспертов,  экспертных  организаций  указываются

фамилии,  имена, отчества (последнее - при наличии), должности  экспертов

и/или   наименования   экспертных  организаций   с  указанием  реквизитов

свидетельства  об аккредитации  и  наименование органа  по  аккредитации,

выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия,    имя,   отчество    (последнее - при   наличии),    должность

руководителя,    иного    должностного     лица      (должностных    лиц)

или  уполномоченного  представителя  юридического  лица,  уполномоченного

представителя     индивидуального    предпринимателя,     уполномоченного

представителя  саморегулируемой организации (в случае проведения проверки

члена  саморегулируемой  организации),  присутствовавших  при  проведении

мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований  или требований, установленных

муниципальными  правовыми  актами  (с указанием  положений  (нормативных)

правовых актов): ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты  невыполнения  предписаний органа  муниципального контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний): __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись  в  Журнал  учета  проверок   юридического лица,   индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами  муниципального  контроля,  внесена (заполняется  при проведении

выездной проверки):

_________________________________________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального предпринимателя,

его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых   органами   государственного  контроля  (надзора),   органами

муниципального  контроля,   отсутствует   (заполняется    при  проведении

выездной проверки):

_________________________________________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

представителя)

Прилагаемые к акту документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта   со  всеми  приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

представителя)

"__" _________ 20__ г. ____________________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)