Приложение 1. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ульяновской области от 24 марта 2017 г. N 590 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку

(с изменениями от 23 мая 2016 г., 24 марта 2017 г.)

                                            Руководителю

                                            _____________________________

                                            (наименование образовательной

                                                     организации)

                                            от___________________________

                                            адрес________________________

                                            телефон______________________

                             Заявление

Прошу предоставлять мне, работнику, занимающему должность________________

_________________________________________________________________________

в муниципальной образовательной организации ____________________________,

меру социальной поддержки, установленную строкой 5.4 раздела 5  Программы

дополнительных мер  социальной  поддержки  отдельных  категорий граждан в

муниципальном   образовании "город   Ульяновск"   "Забота",  утвержденной

решением   Ульяновской  Городской   Думы   от 21.12.2012 N 223   (далее -

Программа "Забота").

1. Перечисление выплаты прошу произвести через___________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование кредитной организации, адрес),

Сообщаю реквизиты банка:_________________________________________________

N моего счета____________________________________________________________

2. Даю свое письменное согласие на обработку моих персональных  данных  в

целях предоставления мне меры социальной поддержки, установленной строкой

5.4 раздела 5 Программы "Забота".

Настоящее согласие действует до подачи мной отзыва согласия на  обработку

персональных данных.

Я   уведомлен (а)  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных данных

подразумевается  любое   действие (операция)   или совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации   или  без

использования  таких   средств   с   персональными данными, включая сбор,

запись,   систематизацию,   накопление, хранение,  уточнение (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение персональных данных.

К заявлению прилагаю:

копию документа, удостоверяющего личность заявителя;

копию свидетельства о рождении ребенка (детей);

копию трудовой книжки заявителя, заверенная руководителем образовательной

организации муниципального образования "город Ульяновск"   по  последнему

месту работы;

копию документа об открытии счета в банке или иной кредитной организации;

документ, подтверждающий передачу полномочий представителю  (доверенность

в  случае  обращения  за   предоставлением   меры   социальной  поддержки

представителя заявителя).

О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить посредством  почтовой

связи (электронной почты) по адресу:_____________________________________

_________________________________________________________________________

                          (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О.___________________________________________________________________

Подпись__________________________________________________________________

Дата "__"_______________20___ г.