Приложение 1. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки

Приложение 1
к Порядку

                                               Главе администрации города

                                                               Ульяновска

                                        _________________________________

                                   Руководителю муниципального учреждения

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                                Заявление

Прошу предоставлять мне, работнику занимающему должность ________________

______________________________ в муниципальном образовательном учреждении

____________________________________

_________________________________________________________________________

меру социальной поддержки, установленную строкой 5.5 раздела 5  Программы

дополнительных мер социальной поддержки  отдельных  категорий  граждан  в

муниципальном образовании "город Ульяновск" "Забота" на  2013-2015  годы,

утвержденной решением  Ульяновской  Городской  Думы  от  21.12.2012 N 223

(далее - Программа "Забота").

Даю свое письменное согласие на  обработку  моих  персональных  данных  в

целях предоставления мне меры социальной поддержки установленной  строкой

5.5 раздела 5 Программы "Забота".

Настоящее согласие действует до подачи мной отзыва согласия на  обработку

персональных данных ____________________________(подпись).

Я  уведомлен   и   понимаю,   что   под  обработкой  персональных  данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение персональных данных. К заявлению прилагаю:

1) копии документа, удостоверяющего личность работника на _______л.

Ф.И.О. _____________________________________

подпись ________________________

Дата "____" _____________20___г.