Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Ульяновска от 1 июля 2016 г. N 1892 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
(с изменениями от 16 ноября 2015 г., 1 июля 2016 г.)

                                                      Главе администрации

                                                        города Ульяновска

                                    от __________________________________

                                    адрес _______________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                               Заявление

     Прошу  предоставить  мне  единовременную денежную выплату на ребенка

(детей): ________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, год рождения)

_________________________________________________________________________

                             (адрес проживания)

     обучающегося         (зачисленного)       в       муниципальной(ную)

общеобразовательной(ную)  организации(цию)   муниципального   образования

"город Ульяновск ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (общеобразовательная организация)

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, год рождения)

________________________________________________________________________,

                           (адрес проживания)

     обучающегося        (зачисленного)         в      муниципальной(ную)

общеобразовательной(ную)  организации(цию)   муниципального   образования

"город Ульяновск ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (общеобразовательная  организация)

     на  подготовку  к учебному году, установленную строкой 2.3 раздела 2

Программы дополнительных мер социальной    поддержки  отдельных категорий

граждан  в  муниципальном    образовании   "город  Ульяновск"   "Забота",

утвержденной решением Ульяновской Городской  Думы  от  21.12.2012  N 223.

1.  Перечисление  выплаты прошу

произвести через (нужное подчеркнуть):

     - организацию федеральной почтовой связи ___________________________

     - кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета N ____________________________________

     в отделении N ___________________ филиала N ________________________

     банка ______________________________________________________________

     для перечисления выплаты.

     2.  Даю  свое  письменное  согласие  на  обработку моих персональных

данных    в    целях    предоставления   мне  меры  социальной  поддержки

установленную строкой 2.3 раздела 2 Программы "Забота".

     Настоящее  согласие  действует  до  подачи  мной  отзыва согласия на

обработку персональных данных.

     Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без

     использования  таких  средств с персональными данными, включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     К заявлению прилагаю:

     1)  копию документа, удостоверяющего личность заявителя, с отметками

о  регистрации  по  месту  жительства  в муниципальном образовании "город

Ульяновск" и семейном положении на ________ л.;

     2)  копию  документа,  выданного  органами  опеки  и  попечительства

Ульяновской  области,  подтверждающего  факт  наличия  у гражданина права

предоставлять  законные интересы детей (в случае обращения за назначением

меры  социальной  поддержки законного представителя детей, не являющегося

их родителем) на ________ л.;

     3) копию свидетельства о рождении ребенка (детей) на _______ л.;

     4)   справку  о  регистрации  по  месту  жительства  заявителя  (при

отсутствии  в  документе,  удостоверяющем  личность  заявителя, отметки о

регистрации  по  месту  жительства  в  муниципальном  образовании  "город

Ульяновск") на _________ л.;

     5)  справку об обучении (зачислении) ребенка (детей) в муниципальной

(ную)     общеобразовательной(ную)   организации(цию)      муниципального

образования  "город Ульяновск", выданную не позднее чем за 3 (три) месяца

до дня подачи заявления на ___________ л.;

     6)    документ,    подтверждающий    факт  отсутствия  у  гражданина

регистрации   брака:  копию  свидетельства  о  расторжении  брака,  копию

свидетельства  о смерти супруга (супруги), копию решения суда о признании

одного  из родителей безвестно отсутствующим или умершим (предоставляется

заявителями,  указанными  в подпункте "а" пункта 3 настоящего Порядка) на

______________ л.;

     7)  копию справки органов записи актов гражданского состояния о том,

что  в запись акта о рождении ребенка сведения об отце ребенка внесены по

заявлению  матери  ребенка, за исключением случаев, когда в свидетельстве

о  рождении  ребенка  в  графе  "Отец"  отсутствуют сведения об отце либо

копию    свидетельства    об    установлении  отцовства  (предоставляется

заявителями,  указанными  в подпункте "а" пункта 3 настоящего Порядка при

отсутствии документов, указанных в предыдущем пункте) на ________ л.;

     8)  копию  справки, выданной федеральным государственным учреждением

медико-социальной  экспертизы об установлении инвалидности заявителя (для

заявителей, указанных в подпункте "б" пункта 3 настоящего Порядка);

     9)  справку, выданную Ульяновским областным государственным казенным

учреждением  социальной  защиты  населения  в  г.  Ульяновске о признании

семьи малоимущей на _________ л.;

     10)  копию  лицевого  счета,  открытого  в  банке или иной кредитной

организации (при желании получить денежные средства через банк) на __ л.;

     11)    документ,    подтверждающий  передачу  заявителем  полномочий

представителю  (доверенность,  в случае обращения за предоставлением меры

социальной поддержки представителя заявителя) на ______ л.

     О  результатах  рассмотрения  заявления  прошу  сообщить посредством

почтовой связи (электронной почты) по адресу: _________________________ .

                                                (нужное подчеркнуть)

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     подпись ___________________________

     Дата "___" _____________ 20 __ г.