Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Ульяновска от 1 июля 2016 г. N 1892 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
(с изменениями от 16 ноября 2015 г., 1 июля 2016 г.)

                                                      Главе администрации

                                                        города Ульяновска

                                    от __________________________________

                                    адрес _______________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                               Заявление

     Прошу  предоставить  мне  единовременную денежную выплату на ребенка

(детей),    обучающегося(щихся)    в   выпускном   классе   муниципальной

общеобразовательной    организации    муниципального  образования  "город

Ульяновск",  завершающего  освоение  образовательной  программы  среднего

общего образования ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать Ф.И.О. ребенка, год рождения, адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать Ф.И.О. ребенка, год рождения, адрес регистрации)

     установленную  строкой  2.2  раздела  2 Программы дополнительных мер

социальной    поддержки   отдельных  категорий  граждан  в  муниципальном

образовании    "город    Ульяновск""    Забота",   утвержденной  решением

Ульяновской  Городской  Думы  от  21.12.2012  N  223  (далее  - Программа

"Забота").

     1. Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

     - организацию федеральной почтовой связи ___________________________

     - кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета N ____________________________________

     в отделении N _____________________ филиала N ______________________

     банка ______________________________________________________________

     для перечисления выплаты.

     2.  Даю  свое  письменное  согласие  на  обработку моих персональных

данных    в    целях    предоставления  мне  меры  социальной  поддержки,

установленную   строкой  2.2  раздела  2  Программы  "Забота".  Настоящее

согласие    действует   до  подачи  мной  отзыва  согласия  на  обработку

персональных    данных.   Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой

персональных    данных  подразумевается  любое  действие  (операция)  или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     К заявлению прилагаю:

     1)  копию документа, удостоверяющего личность заявителя, с отметками

о  регистрации  по  месту  жительства  в муниципальном образовании "город

Ульяновск" и семейном положении на ________ л.;

     2)  копию  документа,  выданного  органами  опеки  и  попечительства

Ульяновской  области,  подтверждающего  факт  наличия  у гражданина права

предоставлять  законные интересы детей (в случае обращения за назначением

меры  социальной  поддержки законного представителя детей, не являющегося

их родителем) на ________ л.;

     3)  копию  свидетельства о рождении ребенка (на каждого из детей) на

_________ л.;

     4)   справку  о  регистрации  по  месту  жительства  заявителя  (при

отсутствии  в  документе,  удостоверяющем  личность  заявителя, отметки о

регистрации  по  месту  жительства  в  муниципальном  образовании  "город

Ульяновск") на __________ л.;

     5)    справку   об  обучении  ребенка  (детей)  в  выпускном  классе

муниципальной  общеобразовательной организации муниципального образования

"город    Ульяновск",  завершающего  освоение  образовательной  программы

среднего  общего  образования,  актуальную  на  день  подачи заявления на

___________ л.;

     6)    документ,    подтверждающий    факт  отсутствия  у  гражданина

регистрации   брака:  копию  свидетельства  о  расторжении  брака,  копию

свидетельства  о смерти супруга (супруги), копию решения суда о признании

одного  из родителей безвестно отсутствующим или умершим (предоставляется

заявителями,  указанными  в подпункте "б" пункта 3 настоящего Порядка) на

_____________ л.;

     7)  копию справки органов записи актов гражданского состояния о том,

что  в запись акта о рождении ребенка сведения об отце ребенка внесены по

заявлению  матери  ребенка, за исключением случаев, когда в свидетельстве

о рождении ребенка в графе "Отец" отсутствуют сведения об отце либо копию

свидетельства  об  установлении  отцовства  (предоставляется заявителями,

указанными  в  подпункте  "б"  пункта 3 настоящего Порядка при отсутствии

документов, указанных в предыдущем пункте), на ___________ л.;

     8)  копию  справки, выданной федеральным государственным учреждением

медико-социальной  экспертизы об установлении инвалидности заявителя (для

заявителей,  указанных  в  подпункте  "в" пункта 3 настоящего Порядка) на

____________ л.;

     9)  справку, выданную Ульяновским областным государственным казенным

учреждением  социальной  защиты  населения  в  г.  Ульяновске о признании

семьи заявителя малоимущей на _____________ л.;

     10)  копию  лицевого  счета,  открытого  в  банке или иной кредитной

организации  (при  желании  получить  денежные  средства  через  банк) на

____________ л.;

     11)    документ,    подтверждающий  передачу  заявителем  полномочий

представителю,  (доверенность, в случае обращения за предоставлением меры

социальной поддержки представителя заявителя) на _________ л.

     О  результатах  рассмотрения  заявления  прошу  сообщить посредством

почтовой связи (электронной почты) по адресу: ___________________________

                                                  (нужное подчеркнуть)

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     подпись ____________________________________________________________

     Дата "___" __________ 20 __ г.