Приложение N 4. Заявление о согласовании самовольно произведенного переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Ульяновска от 17 июня 2014 г. N 2862 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к постановлению Главы города Ульяновска

от 16 февраля 2007 г. N 645
(с изменениями от 17 июня 2014 г.)

                                         В ______________________________

                                            (наименование органа местного

                              ___________________________________________

                               самоуправления муниципального образования)

                                Заявление

                 о согласовании самовольно произведенного

          переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

     от _____________________________________________________________

        (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

          жилого помещения, либо собственники жилого помещения,

     ________________________________________________________________

      находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

     ________________________________________________________________

        если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

     ________________________________________________________________

             в установленном порядке представлять их интересы

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для      юридических      лиц       указываются:       наименование,

организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,

фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять   интересы

юридического лица, указанием реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

            муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

           корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу согласовать произведенное _________________________________________

                          (переустройство, перепланировку, переустройство

                                  и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                    (права собственности, договора найма,

_________________________________________________________________________

                    договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "___" ___________ г. N ______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись (*)	Отметка о нотариальном заве- рении подписей лиц
1	2	3	4	5

     (*) Подписи ставятся в присутствии должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                              переустроенное и (или)

        __________________________ на ______ листах;

     2)  проект   (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения (по факту) на ______ листах;

     3) технический паспорт переустроенного  и  (или)  перепланированного

жилого помещения (по факту) на ______ листах;

     4) заключение  органа,  уполномоченного  на  государственную  охрану

объектов культурного наследия о допустимости  сохранения переустройства и

(или) перепланировки  жилого  помещения  (представляется  в случаях, если

такое   жилое   помещение   или  дом, в  котором  оно находится, является

объектом  культурного  наследия  (памятником  истории и культуры) народов

Российской Федерации) на ______ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи нанимателя на  сохранение  переустройства  и  (или)  перепланировки

жилого помещения, на _______ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                         (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление (*):

"____" ______ 20__ г. ___________________ _______________________________

(дата)                (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" ______ 20__ г. ___________________ _______________________________

(дата)                (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" ______ 20__ г. ___________________ _______________________________

(дата)                (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" ______ 20__ г. ___________________ _______________________________

(дата)                (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     (*)  При  пользовании  жилым  помещением   на   основании   договора

социального  найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным   в

договоре  в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением   на

основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением

на праве собственности - собственником (собственниками).

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "___" _______________ 20__ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана расписка в получении документов "___" ________ 20__ г. N ____

     Расписку получил "___" ____________ 20__ г. ________________________

______________________________________         __________________________

    (должность, фамилия, инициалы                 (подпись заявителя)

должностного лица, принявшего заявление)