Приложение N 1. Заявление о возмещении ущерба, понесенного гражданами и юридическими лицами в результате отчуждения животных и (или) изъятия продуктов животноводства

Приложение N 1

к Порядку

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о возмещении ущерба, понесенного гражданами

         и юридическими лицами в результате отчуждения животных

                 и (или) изъятия продуктов животноводства

______________________

  (дата, месяц, год)

1.	Фамилия, имя, отчество физического лица; серия, номер паспорта, кем и когда выдан/Полное фирменное наименование юридического лица
2.	Место жительства физического лица/Место расположения юридического лица
3.	Номер лицевого (расчетного) счета, открытого в кредитной организации, с указанием наименования кредитной организации
4.	Номер и дата нормативного правового акта Правительства Ульяновской области об организации и проведении мероприятий по отчуждению животных и изъятию продуктов животноводства
5.	Номер и дата акта об отчуждении животных и изъятии продуктов животноводства при ликвидации очагов особо опасных болезней животных
6.	Виды и количество отчужденных животных и (или) изъятых продуктов животноводства

____________ __________________________

  (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

     М.П.