Приложение N 3. Анкета кандидата в члены общественного совета

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Ульяновска от 20 декабря 2016 г. N 3356 в приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к постановлению администрации города Ульяновска
от 04.07.2013 N 2912

(с изменениями от 20 декабря 2016 г.)

            Анкета кандидата в члены общественного совета

Фамилия: _____________________________________

Имя: _________________________________________

Отчество: ____________________________________

Являетесь ли Вы членом какого-либо  общественного  совета  (если  да,  то

какого)

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

E-Mail: ______________________________________

Дата рождения: _______________________________

Гражданство: _________________________________

Место проживания: ____________________________

______________________________________________

Контактный телефон: __________________________

Web-сайт: ____________________________________

Образование (базовое):

______________________________________________

______________________________________________

Послевузовское профессиональное образование:

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

Наличие  ученого  звания   (реквизиты   документа,   подтверждающего  его

получение, год получения):

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

Наличие почетной степени и (или) звания:

______________________________________________

______________________________________________

Ваши основные профессиональные достижения за последние три года:

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

Опыт участия в деятельности общественных организаций:

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

Перечислите социально значимые проекты, в реализации которых Вы принимали

участие:

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

Какие  цели  и задачи  Вы  определите  для  себя,  если  станете   членом

общественного совета в муниципальном образовании "город Ульяновск"?

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

Имелись ли решения суда, связанные с ограничениями Ваших прав:

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

Любая дополнительная информация, которую Вы хотели бы сообщить:

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

Даю согласие Управлению муниципальной собственностью администрации города

Ульяновска  на  обработку  содержащихся в настоящей  анкете  персональных

данных,  то  есть их сбор, запись, систематизацию, накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение), извлечение,   использование,  передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение  в  целях  и объеме, необходимом   для   включения

своей   кандидатуры   в  состав общественного    совета    по    вопросам

эффективного  использования муниципального имущества и земельных ресурсов

муниципального  образования "город Ульяновск".

Дата "_____" _______________________ __________ _________________________

                                      (подпись)   (расшифровка подписи)