Приложение N 5. Список членов сельскохозяйственного потребительского кооператива

Приложение N 5
к приказу Министерства агропромышленного комплекса
и развития сельских территорий Ульяновской области
от 01.07.2019 N 30

                                                                                                                  ФОРМА

                                                           СПИСОК

                                    членов сельскохозяйственного потребительского кооператива

_______________________________________________________________________________________________________________________

                               (наименование сельскохозяйственного потребительского кооператива)

_______________________________________________________________________________________________________________________

                                              (наименование муниципального образования)

N	Член сельскохозяйст- венного потребительского кооператива*	Гражданин, ведущий личное подсобное хозяйство			Индивидуальный предпринима- тель, включая главу крестьянского (фермерского) хозяйства, юридическое лицо		Адрес места жительства или места нахождения (юридический адрес)	Подпись членов сельскохозяйст- венного потребительского кооператива, за исключением членов сельскохозяйс- твенного потребительского кооператива, являющихся юридическими лицами**
		Фамилия, имя, отчество	Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)	Дата рождения	Наименова- ние	Идентификацион- ный номер налогоплательщи- ка (ИНН)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

     Руководитель _______________________   _____________________________

                         (подпись)                     (Ф.И.О.)

     Главный бухгалтер (бухгалтер) ______________   _____________________

                                      (подпись)           (Ф.И.О.)

     м.п.

     "__" ______________ 20__ г.

     <*> Для членов сельскохозяйственного потребительского кооператива, являющихся гражданами, ведущими личное подсобное

хозяйство, в графе 2 указывается слово "ЛПХ",   индивидуальными   предпринимателями - "ИП", крестьянскими (фермерскими)

хозяйствами - "КФХ", юридическими лицами - "Организация".

     <**> В соответствии со статьёй 9 Федерального    закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О персональных    данных" даю своё

согласие на обработку оператором - Министерством  агропромышленного комплекса и развития сельских территорий Ульяновской

области, расположенным   по адресу:   г. Ульяновск, ул. Радищева,   д. 5 (далее - Оператор),  моих персональных данных и

подтверждаю, что давая настоящее согласие, я действую в соответствии со своей волей и в своих интересах. Согласие даётся

мною в целях получения субсидии из областного    бюджета Ульяновской области (далее - субсидия). Согласие даётся мною на

обработку моих следующих персональных данных: фамилии, имени, отчества, пола; данных документа, удостоверяющего личность

(номера, даты выдачи, наименования органа, выдавшего    документ,   удостоверяющий   личность); адреса регистрации места

жительства; идентификационного   номера (ИНН);   кода причины   постановки   на учёт (КПП); почтового адреса; банковских

реквизитов; номера контактного   телефона, адреса   электронной почты   и других сведений,    содержащихся в документах,

представленных Оператору для получения субсидии.    Настоящее   согласие   предоставляется   на осуществление действий в

отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения   вышеуказанных целей, включающих (без

ограничения):    сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление, изменение), использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу   персональных

данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными   в  соответствии   с законодательством.

Обработка персональных данных будет осуществляться   следующими способами: в информационных системах персональных данных

с использованием средств автоматизации и (или) без использования средств автоматизации. Согласие дано сроком на 1 год. Я

оставляю за собой   право отозвать своё согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который

направляется в адрес Оператора     по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручается лично под расписку

представителю Оператора. В случае   моего   письменного   заявления об отзыве согласия на обработку персональных данных,

Оператор обязан прекратить их обработку.