Приложение. Заявление о предоставлении выплаты на осуществление капитального ремонта повреждённых жилых помещений

Приложение
к Положению о порядке и условиях предоставления выплат
гражданам, указанным в подпункте "г" пункта 6 Правил
предоставления иных межбюджетных трансфертов из федерального
бюджета, источником финансового обеспечения которых
являются бюджетные ассигнования резервного фонда Правительства
Российской Федерации, бюджетам субъектов Российской Федерации
на финансовое обеспечение реализации мер социальной поддержки
граждан, жилые помещения которых утрачены и (или) повреждены
в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного
характера, утверждённых постановлением Правительства Российской
Федерации от 16.10.2019 N 1327 "Об утверждении Правил предоставления
иных межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, источником
финансового обеспечения которых являются бюджетные ассигнования
резервного фонда Правительства Российской Федерации, бюджетам
субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение реализации
мер социальной поддержки граждан, жилые помещения которых утрачены
и (или) повреждены в результате чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера", на осуществление капитального ремонта
повреждённых жилых помещений, находящихся в собственности этих граждан

                                  В _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                  _______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении выплаты на осуществление капитального ремонта

                    повреждённых жилых помещений

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

______________ года рождения, место рождения ____________________________

________________________________________________________________________,

   (страна, республика, край, область) город, район, населённый пункт)

документ, удостоверяющий личность: _________________, серия ____________,

                                    (вид документа)

номер ____________, выдан _______________________________________________

                             (наименование органа, выдавшего документ)

___ ___________ _____ г., зарегистрирован (а) по адресу: ________________

________________________________________________________________________,

    (полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации

                             (реквизиты решения суда)

являющегося собственником повреждённого жилого помещения,  расположенного

по адресу: ______________________________________________________________

            (полный адрес местонахождения повреждённого жилого помещения,

________________________________________________________________________,

              реквизиты правоустанавливающих документов на него)

и следующих участников общей собственности    (в случае если повреждённое

помещение находится в долевой или общей совместной собственности):

     1) ________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________ N ________________,

выданный (ое) _________________________________ ___ ___________ _____ г.,

зарегистрирован (а) (проживающий (ая) по решению суда) по адресу: _______

________________________________________________________________________,

     (полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации

                        (реквизиты решения суда)

     2) ________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________ N ________________,

выданный (ое) _________________________________ ___ ___________ _____ г.,

зарегистрирован (а) (проживающий (ая) по решению суда) по адресу: _______

________________________________________________________________________,

     (полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации

                        (реквизиты решения суда)

     3) ________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________ N ________________,

выданный (ое) _________________________________ ___ ___________ _____ г.,

зарегистрирован (а) (проживающий (ая) по решению суда) по адресу: _______

________________________________________________________________________,

     (полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации

                        (реквизиты решения суда)

правоустанавливающие    документы    на повреждённое    жилое помещение с

указанием доли в собственности _________________________________________,

в список    граждан,      жилые помещения которых повреждены в результате

чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, возникших на

территории Ульяновской области.

     Общая площадь жилого помещения,   подлежащая   капитальному ремонту,

составляет ______________________________________________________________

в соответствии   с решением   межведомственной комиссии о необходимости и

возможности осуществления капитального    ремонта    повреждённого жилого

помещения от _________________ N __________________.

     Перечисление   выплаты    на осуществление    капитального   ремонта

повреждённого жилого помещения   (далее - выплата)   просим   осуществить

собственникам в равных долях / собственнику (нужное подчеркнуть) ________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, которому

                        необходимо перечислить выплату)

_________________________________________________________________________

на банковский счёт: ____________________________________________________.

                   (реквизиты банковского счёта для перечисления выплаты)

     Собственники  с  заявлением  согласны  (заполняется  собственником /

собственниками  доли  повреждённого  жилого  помещения  /  гражданами,  у

которых   повреждённые  жилые  помещения  находятся  в  общей  совместной

собственности):

     1) _________________________________________________ ______________;

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)    (подпись)

     2) _________________________________________________ ______________;

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)    (подпись)

     3) _________________________________________________ ______________.

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)    (подпись)

     Обязуемся  выполнить  работы  по  капитальному ремонту повреждённого

жилого  помещения  в  течение  6  месяцев  со дня перечисления выплаты на

банковский счёт, указанный в настоящем заявлении.

     В   случае  неисполнения  обязательств  по  выполнению  капитального

ремонта    повреждённого    жилого    помещения    обязуемся   возвратить

предоставленную выплату на лицевой счёт уполномоченного органа.

     Я  и  вышеуказанные  совершеннолетние  собственники  даём согласие в

соответствии  со  статьёй 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации обработку представленных нами персональных данных,

необходимых  для предоставления выплаты, органами местного самоуправления

муниципальных  образований Ульяновской области, государственными органами

Ульяновской  области и иными организациями, участвующими в предоставлении

выплаты.

     Настоящее  согласие  даётся  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Контактная информация:

     Адрес: _____________________________________________________________

     Абонентский номер телефонной связи: ________________________________

     Приложение:

     Подтверждаем,  что  ознакомлены  с  Положением  о порядке и условиях

предоставления  выплат  гражданам,  указанным  в  подпункте  "г" пункта 6

Правил  предоставления  иных  межбюджетных  трансфертов  из  федерального

бюджета,  источником  финансового  обеспечения которых являются бюджетные

ассигнования    резервного   фонда  Правительства  Российской  Федерации,

бюджетам    субъектов  Российской  Федерации  на  финансовое  обеспечение

реализации  мер  социальной  поддержки  граждан,  жилые помещения которых

утрачены    и    (или)  повреждены  в  результате  чрезвычайных  ситуаций

природного    и    техногенного  характера,  утверждённых  постановлением

Правительства  Российской  Федерации от 16.10.2019 N 1327 "Об утверждении

Правил  предоставления  иных  межбюджетных  трансфертов  из  федерального

бюджета,  источником  финансового  обеспечения которых являются бюджетные

ассигнования    резервного   фонда  Правительства  Российской  Федерации,

бюджетам    субъектов  Российской  Федерации  на  финансовое  обеспечение

реализации  мер  социальной  поддержки  граждан,  жилые помещения которых

утрачены    и    (или)  повреждены  в  результате  чрезвычайных  ситуаций

природного  и  техногенного  характера",  на  осуществление  капитального

ремонта  повреждённых  жилых  помещений, находящихся в собственности этих

граждан, и условиями получения выплаты и обязуемся их выполнять:

     1) _________________________________________________ ______________;

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)    (подпись)

     2) _________________________________________________ ______________;

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)    (подпись)

     3) _________________________________________________ ______________.

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)    (подпись)