Приложение N 1. Заявление о предоставлении выплаты на приобретение или строительство жилого помещения

Приложение N 1
к Положению о порядке и условиях предоставления выплат
гражданам, указанным в подпунктах "а"-"в" пункта 6 Правил
предоставления иных межбюджетных трансфертов из федерального
бюджета, источником финансового обеспечения которых являются
бюджетные ассигнования резервного фонда Правительства Российской
Федерации, бюджетам субъектов Российской Федерации на финансовое
обеспечение реализации мер социальной поддержки граждан, жилые
помещения которых утрачены и (или) повреждены в результате
чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера,
утверждённых постановлением Правительства Российской Федерации
от 16.10.2019 N 1327 "Об утверждении Правил предоставления иных
межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, источником
финансового обеспечения которых являются бюджетные ассигнования
резервного фонда Правительства Российской Федерации, бюджетам
субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение реализации
мер социальной поддержки граждан, жилые помещения которых
утрачены и (или) повреждены в результате чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера", утратившим жилые помещения,
на приобретение или строительство ими жилых помещений

                                  В _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                  _______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении выплаты на приобретение или строительство

                           жилого помещения

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

______________ года рождения, место рождения ____________________________

________________________________________________________________________,

    (страна, республика, край, область) город, район, населённый пункт)

документ, удостоверяющий личность: _________________, серия ____________,

                                    (вид документа)

номер ____________, выдан _______________________________________________

                              (наименование органа, выдавшего документ)

___ ___________ _____ г., зарегистрирован (а) по адресу: ________________

________________________________________________________________________,

       (адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

и членов моей семьи, имеющих право на получение меры социальной поддержки

в   форме предоставления выплаты на приобретение или строительство жилого

помещения   (далее - выплата)   совместно со мной (указываются сведения о

членах семьи):

     1) ________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________ N ________________,

выданный (ое) _________________________________ ___ ___________ _____ г.,

зарегистрирован (а) по адресу:___________________________________________

________________________________________________________________________,

       (адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

     2) ________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________ N ________________,

выданный (ое) _________________________________ ___ ___________ _____ г.,

зарегистрирован (а) по адресу:___________________________________________

________________________________________________________________________,

       (адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

     3) ________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________ N ________________,

выданный (ое) _________________________________ ___ ___________ _____ г.,

зарегистрирован (а) по адресу:___________________________________________

________________________________________________________________________,

       (адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

в список семей и граждан, жилые помещения которых утрачены   в результате

чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера,   на получение

выплаты на ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать направление использования выплаты: на строительство или

                      на приобретение жилого помещения)

по ____________________________________________________ (далее - список).

     (наименование муниципального образования области)

     Акт обследования жилого помещения __________________________________

от ______________ N __________.

     Совершеннолетние члены   семьи с заявлением    согласны (заполняется

членами семьи):

     1) _________________________________________________ ______________;

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)    (подпись)

     2) _________________________________________________ ______________;

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)    (подпись)

     3) _________________________________________________ ______________.

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)    (подпись)

     Уведомление   о    предоставлении     выплаты   обязуюсь    получить

непосредственно / прошу направить регистрируемым почтовым    отправлением

(указать способ получения) по адресу:

_________________________________________________________________________

     Я  и  вышеуказанные  совершеннолетние  члены  семьи даём согласие на

обработку  в  соответствии со статьёй 9 Федерального закона от 27.07.2006

N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на  автоматизированную, а также без

использования    средств   автоматизации  обработку  представленных  нами

персональных  данных,  необходимых  для  предоставления выплаты, органами

местного  самоуправления  муниципальных  образований Ульяновской области,

государственными  органами  Ульяновской  области  и  иными организациями,

участвующими в предоставлении выплаты.

     Настоящее  согласие  даётся  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Контактная информация:

     Адрес: _____________________________________________________________

     Абонентский номер телефонной связи: ________________________________

     Приложение:

     Подтверждаем,  что  я  и члены моей семьи ознакомлены с Положением о

порядке    и   условиях  предоставления  выплат  гражданам,  указанным  в

подпунктах  "а"-"в"  пункта  6  Правил  предоставления  иных межбюджетных

трансфертов  из  федерального бюджета, источником финансового обеспечения

которых  являются  бюджетные  ассигнования резервного фонда Правительства

Российской    Федерации,   бюджетам  субъектов  Российской  Федерации  на

финансовое  обеспечение  реализации  мер  социальной  поддержки  граждан,

жилые   помещения  которых  утрачены  и  (или)  повреждены  в  результате

чрезвычайных  ситуаций  природного и техногенного характера, утверждённых

постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 16.10.2019 N 1327

"Об  утверждении  Правил  предоставления иных межбюджетных трансфертов из

федерального    бюджета,    источником  финансового  обеспечения  которых

являются    бюджетные    ассигнования    резервного  фонда  Правительства

Российской    Федерации,   бюджетам  субъектов  Российской  Федерации  на

финансовое  обеспечение  реализации  мер  социальной  поддержки  граждан,

жилые   помещения  которых  утрачены  и  (или)  повреждены  в  результате

чрезвычайных  ситуаций  природного  и техногенного характера", утратившим

жилые  помещения, на приобретение или строительство ими жилых помещений и

условиями  получения  меры  социальной  поддержки в виде выплаты денежных

средств  на  приобретение  или строительство жилого помещения и обязуемся

их выполнять:

     1) _________________________________________________ ______________;

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)    (подпись)

     2) _________________________________________________ ______________;

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)    (подпись)

     3) _________________________________________________ ______________.

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)    (подпись)