Приложение N 9. Заявление на участие субъектов предпринимательской деятельности в оказании государственной социальной помощи в форме предоставления натуральной помощи с использованием продуктовых карт для приобретения продуктов питания

Приложение N 9
к постановлению Правительства
Ульяновской области
от 30 апреля 2021 г. N 164-П

                                                                    ФОРМА

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    на участие субъектов предпринимательской деятельности в оказании

   государственной социальной помощи в форме предоставления натуральной

    помощи с использованием продуктовых карт для приобретения продуктов

                                 питания

     1. Наименование субъекта предпринимательской деятельности

_________________________________________________________________________

               (полное, сокращённое (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

     2. Место нахождения ________, _____________________________________,

                         (индекс)     (субъект Российской Федерации)

________________________, __________________, ____________, _____________

 (район / район города)   (населённый пункт)     (улица)         (дом)

__________, ____________.

 (корпус)      (офис)

     3. Контактная информация __________________________________________,

                                         (номер телефона, факса)

_________________________________________________________________________

                            (адрес электронной почты)

     4. Организационно-правовая    форма    субъекта  предпринимательской

деятельности ___________________________________________________________.

     5. Руководитель субъекта предпринимательской деятельности

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество полностью (последнее - при наличии)

     6. Свидетельство о государственной регистрации:

     Дата выдачи __ ____________ ___ г.

     Кем выдано _________________________________________________________

                                  (регистрирующий орган)

_________________________________________________________________________