Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 22 июня 2019 г. - Постановление Администрации города Ульяновска от 18 июня 2019 г. N 1288

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку

(с изменениями от 10 июня 2016 г.,
14 сентября 2018 г., 18 июня 2019 г.)

                                                  Главе города Ульяновска

                                           ______________________________

                                           адрес ________________________

                                           ______________________________

                                           телефон ______________________

                               Заявление

Прошу предоставить  мне  единовременную  денежную выплату,  установленную

строкой 4.8 раздела 4 Программы дополнительных  мер  социальной поддержки

отдельных категорий граждан в муниципальном образовании "город Ульяновск"

"Забота", утвержденной решением Ульяновской Городской  Думы от 21.12.2012

N 223 (далее - Программа "Забота"), _____________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать причину обращения)

1. Перечисление  выплаты  прошу  произвести  через  (нужное подчеркнуть):

организацию федеральной почтовой связи __________________________________

кредитную организацию __________________________________________________.

Сообщаю реквизиты банка: ________________________________________________

филиал N __________ в отделении N _______________________________________

моего счета N ___________________________________________________________

для перечисления выплаты.

2. Совместно проживающие члены семьи: ___________________________________

3. Даю свое письменное согласие на обработку моих персональных  данных  в

целях предоставления мне меры социальной поддержки, установленной строкой

4.8 раздела 4 Программы "Забота".

Настоящее согласие действует до подачи мной отзыва согласия на  обработку

персональных данных.

Я уведомлен  (а)  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных  данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с  использованием  средств  автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить посредством  почтовой

связи (электронной почты)

по адресу: _____________________________________________________________.

(нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Подпись _______________________             Дата "__" _______ 20__ года".