Приложение N 2. Индивидуальная программа реабилитации инвалида

Приложение N 2

к постановлению Главы

Администрации (Губернатора)

области

от 30.09.97 г. N 424-п

Индивидуальная программа реабилитации инвалида

     Карта N ______ к Акту освидетельствования _____ N __________________

                    от "____"_____________199__ г.

     Учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы

(название) ________________________________________ (N _________________)

    1. Ф.И.О. ___________________________________________________________

    2. Пол ______ 3. Дата, год рождения _________________________________

    4. Адрес постоянного или временного проживания (подчеркнуть):

почтовый индекс ________ город (район) __________________________________

село ______________ улица _______________________ дом N _________________

корпус _______ квартира __________ телефон: дом. ________________________

раб.________________

     5. Гражданство _____________________________________________________

     6. Общее образование:

     6.1. не имеет

     6.2. вспомогательная школа (класс) _________________________________

     6.3. начальное

     6.4. неполное среднее

     6.5. среднее

     7. Профессиональное образование:

     7.1. профессиональная подготовка

     7.2. начальное

     7.3. среднее

     7.4. высшее

     7.5. послевузовское

     7.6. дополнительное (повышение квалификации)

     8. Профессия(и) ____________________________________________________

     9. Специальность(и) ________________________________________________

     10. Квалификация (разряд, категория, звание) _______________________

     11. Выполняемая к моменту освидетельствования работа:

     11.1. профессия ____________________________________________________

     11.2. специальность ________________________________________________

     11.3. разряд, категория,звание, должность __________________________

     11.4. по уходу за больным (по договору, за родственником)

     11.5. выполнение общественных работ (указать каких) ________________

     11.6. ведение домашнего хозяйства (в городе, в сельской местности)

_________________________________________________________________________

     11.7. самозанятость (эпизодическая,  постоянная,  краткое   описание

работы)__________________________________________________________________

     12. Адрес места работы: почтовый индекс ____________________________

город (район) ___________________________________________________________

улица __________________ дом N _______ телефон _______________

     13. Социально-бытовой статус:

     13.1. одинокий

     13.2. семейный (указать количество членов семьи) ___________________

     13.3. кормилец (указать количество иждивенцев) _____________________

     13.4. иждивенец

     13.5. сирота

     14. Социально-экономический статус:

     14.1. работающий

     14.2. неработающий

     14.3. безработный

     14.4. пенсионер: по возрасту, по инвалидности, в  связи  с  выслугой

лет (подчеркнуть)

     15. Социально-средовой статус:

     15.1. иммигрант, вынужденный переселенец

     15.2. без определенного места жительства

     15.3. условно отбывающий срок наказания

     16. Социально-средовые условия:

     16.1. собственный дом (общая площадь кв.м._________________________)

     16.2. отдельная квартира (общая площадь кв.м.______________________)

     16.3. комната в коммунальной квартире (общая площадь кв.м._________)

     16.4. арендуемая отдельная квартира (общая площадь кв.м.___________)

     16.5. арендуемая отдельная комната (общая площадь кв.м.____________)

     16.6. служебная жилая  площадь,  квартира,  комната, (общая  площадь

кв.м. __________)

     16.7. этаж ___________ лифт _______________ пандус _________________

     16.8. удаленность жилья от транспортных коммуникаций _______________

     16.9. удаленность жилья от места работы ____________________________

     16.10. централизованное отопление (да, нет) ________________________

     16.11. отопление с использованием  привозного  сырья  (уголь,  торф,

дрова, газ) _____________________________________________________________

     16.12. централизованное электричество (да, нет) ____________________

     16.13. канализация (да, нет) _______________________________________

     17. Источники доходов:

     17.1. заработная плата ____________________________________руб/месяц

     17.2. пенсия по старости __________________________________руб/месяц

     17.3. пенсия по инвалидности ______________________________руб/месяц

     17.4. пенсия за выслугу лет ______________________________ руб/месяц

     17.5. пенсия по случаю потери кормильца ___________________руб/месяц

     17.6. социальная пенсия ___________________________________руб/месяц

     17.7. другие социальные выплаты ___________________________руб/месяц

     17.8. стипендия ___________________________________________руб/месяц

     17.9. другие источники доходов _____________________________________

     ___________________________________________________________руб/месяц

     18. Группа инвалидности ____________________________________________

     19. Динамика инвалидности за последние 5 лет (по годам) ____________

     ____________________________________________________________________

     20. Общая продолжительность инвалидности ___________________________

     21. Клинический диагноз:

     21.1. шифр основного заболевания ___________________________________

     21.2. шифр сопутствующего заболевания ______________________________

     21.3. шифр осложнения ______________________________________________

     22. Клинический прогноз ____________________________________________

     23. Оценка реабилитационного потенциала:

     23.1. Состояние:

     - физического развития

     ____________________________________________________________________

     - психофизиологической выносливости

     ____________________________________________________________________

     - эмоциональной устойчивости

     ____________________________________________________________________

     23.2. Уровень развития:

     - профессионально важных знаний

     - профессионально важных навыков

     - профессионально важных умений

     23.3. Оценка социально-психологического  и  социально-экономического

статуса:

     - социально-психологической реактивности

     - направления социальной деятельности

     - семейно-бытовых взаимоотношений

     - уровня и структуры кругозора

     23.4. Структура потребности

     ____________________________________________________________________

     23.5. Круг интересов

     ____________________________________________________________________

     23.6. Уровень притязаний

     ____________________________________________________________________

     24. Реабилитационный потенциал (подчеркнуть):

     - высокий

     - удовлетворительный

     - низкий

     25. Реабилитационный прогноз (подчеркнуть):

     - благоприятный;

     - относительно благоприятный;

     - неясный;

     - неблагоприятный

     26. Показания к проведению реабилитационных мероприятий

Ограничения жизнедеятельности	подлежит		не подлежит
	восста- новлению	компенсации	восста- новлению	компенсации
Способность к: самообслуживанию (ст. 1,2,3) передвижению (степень 1,2,3) ориентации (степень 1,2,3) общению (степень 1,2,3) обучению (степень 1,2,3) трудовой деятельности (степень 1,2,3) контроль за своим поведением (степень 1,2,3)

    27. Реабилитационно-экспертное заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Программа медицинской реабилитации

Мероприятия, услуги, технические средства <*>	Рекомендации					Результат			Отметка о выпо- лнении меро- приятий в уста- новлен- ный срок и причине невыпо- лнения
	Мероприятия		ис- пол- ни- тель	фор- ма реа- би- ли- та- ции	сро- ки вы- пол- не- ния	объ- ем	про- гно- зи- руе- мый	по- лу- чен- ный
	вклю- чено в ИПР пер- вично	вклю- чено в ИПР кор- рек- ции
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Восстановительная терапия: Физические методы ре- абилитации (электро- лечение, электрости- муляция, лазеротера- пия, баротерапия, бальнеотерапия) Механические методы реабилитации (механо- терапия, кинезотера- пия) Массаж Традиционные методы лечения: акупунктура фитотерапия мануальная терапия трудотерапия психотерапия Логопедическая помощь Лечебная физкультура Реконструкционная хирургия Протезно-ортопедичес- кая помощь (протези- рование, ортезирова- ние, сложная ортопе- дическая обувь) Санаторно-курортное лечение Технические средства медицинской реабили- тации: - калоприемник - мочеприемник - тренажеры - устройства для вве- дения пищи через сто- му, парантериально - другие технические средства Информирование и кон- сультирование по воп- росам медицинской ре- абилитации Другие мероприятия, услуги, технические средства

<*> Перечисленный перечень мероприятий, услуг, технических средств является примерным.

     С содержанием Программы медицинской реабилитации согласен

     __________________________       ___________________________

        (подпись инвалида)                      (ф.и.о)

Программа профессиональной реабилитации

Мероприятия, услуги, технические средства <*>	Рекомендации					Результат			Отметка о выпо- лнении меро- приятий в уста- новлен- ный срок и причине невыпо- лнения
	Мероприятия		ис- пол- ни- тель	фор- ма реа- би- ли- та- ции	сро- ки вы- пол- не- ния	объ- ем	про- гно- зи- руе- мый	по- лу- чен- ный
	вклю- чено в ИПР пер- вично	вклю- чено в ИПР кор- рек- ции
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Профориентация - профинформирование - профконсультирова- ние - профотбор - профподбор Психологическая коррекция Обучение (переобучение) Общее образование: - дошкольное - начальное общее - основное общее - среднее (полное) общее Профессиональное образование: - профессиональная подготовка - начальное профессиональное - среднее профессиональное - высшее профессиональное - послевузовское - дополнительное образование Создание специального рабочего места инва- лида Профессионально-прои- зводственная адапта- ция

<*> Перечисленный перечень мероприятий, услуг, технических средств является примерным.

Характеристика показанных условий труда<*>

     С содержанием Программы профессиональной реабилитации согласен

     __________________________       ___________________________

        (подпись инвалида)                      (ф.и.о)

<*> Показанные условия труда для инвалидов рекомендуются в соответствии с "Гигиеническими критериями оценки условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса", утвержденными Госсанэпиднадзором 12 июня 1994 г.

Программа социальной реабилитации

Мероприятия, услуги, технические средства <*>	Рекомендации					Результат			Отметка о выпо- лнении меро- приятий в уста- новлен- ный срок и причине невыпо- лнения
	Мероприятия		ис- пол- ни- тель	фор- ма реа- би- ли- та- ции	сро- ки вы- пол- не- ния	объ- ем	про- гно- зи- руе- мый	по- лу- чен- ный
	вклю- чено в ИПР пер- вично	вклю- чено в ИПР кор- рек- ции
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Проведение социально- бытовой адаптации: - информирование и консультирование по вопросам социально- бытовой реабилитации инвалидов; - обучение инвалида самообслуживанию; - адаптационное обу- чение семьи инвалида; - обучение инвалида пользованию техничес- кими средствами реа- билитации; - организация жизни инвалида в быту (ар- хитектурно-планирово- чное решение проблем адаптации жилого по- мещения к потребнос- тям инвалида); - обеспечение техни- ческими средствами реабилитации; Для оснащения жилища (вписать): _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ для бытовой независи- мости (вписать): _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ Обеспечение техничес- кими средствами реа- билитации: для актив- ного передвижения (вписать): _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ для пассивного пере- мещения (вписать): _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ Сурдотехника: _____________________ _____________________ _____________________ Тифлотехника: _____________________ _____________________ _____________________ Технические средства реабилитации: _____________________ _____________________ Проведение социально- средовой реабилита- ции: - проведение социаль- но психологической и психологической реабилитации; - психотерапия _____________________ _____________________ - психокоррекция _____________________ _____________________ _____________________ - психологическое консультирование _____________________ _____________________ _____________________ Осуществление психо- логической помощи семье: - обучение жизненным навыкам - обучение персо- нальной сохранности - обучение социально- му общению - обучение социальной независимости - содействие в реше- нии проблем - консультирование по правовым вопросам - обучение навыкам проведения отдыха, досуга - обучение навыкам занятий физкультурой, спортом и туризмом

     С содержанием Программы социальной реабилитации согласен

     __________________________       ___________________________

        (подпись инвалида)                      (ф.и.о)

     С  содержанием  Индивидуальной  программы  реабилитации     инвалида

согласен

     __________________________       ___________________________

        (подпись инвалида)                      (ф.и.о)

     Подпись руководителя учреждения государственной службы

     медико-социальной экспертизы

     __________________________       ___________________________

                                               (ф.и.о)

                                       Место для печати

Заключение о выполнении индивидуальной
программы реабилитации инвалида

     Индивидуальная Программа реабилитации инвалида реализована полностью

к "___"________________199__ г.

     Оценка результатов  реализации  Программы  медицинской  реабилитации

(подчеркнуть):

     - достигнута компенсация;

     - восстановление нарушенных функций;

     - положительные результаты отсутствуют.

     Оценка   результатов   Программы   профессиональной     реабилитации

(подчеркнуть):

     - приобретение рабочего места (полная, неполная занятость);

     - повышение конкурентоспособности на рынке труда;

     - положительные результаты отсутствуют.

     Оценка  результатов  реализации  Программы  социальной  реабилитации

(подчеркнуть):

     - обеспечение самообслуживания;

     - самостоятельного проживания;

     - интеграции в общество;

     - положительные результаты отсутствуют.

     "Утверждаю"        Руководитель учреждения государственной

                        службы медико-социальной экспертизы

                         (подпись)                     (ф.и.о.)

                        Дата утверждения            Место для

                                                     печати