Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

                              Подписной лист

_________________________________________________________________________

  (наименование муниципального образования, населенного пункта)

Номер регистрационного свидетельства ____________________________________

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение в  порядке  самовыдвижения

кандидатом на должность Губернатора Омской области гражданина  Российской

Федерации ______________________________________________________________,

                                            (ф.и.о.)

родившегося ____________________________________________________________,

                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

           (наименование организации, занимаемая должность (род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                       (наименование населенного пункта)

принадлежность  к  общественному  объединению  (заполняется  по   желанию

кандидата) ______________________________________________________________

Наличие у кандидата  неснятой  или  непогашенной  судимости,  гражданства

иностранного государства ________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места жи- тельства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись избира- теля	Дата внесения подписи	Приме- чание
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

        (ф.и.о., место жительства, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

     или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

___________________________

     (Подпись, дата)

Кандидат ________________________________________________________________

___________________________

     (Подпись, дата)