Приложение N 2. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 2

к постановлению Главы

Администрации города

от 22.03.95 г. N 322-п

                               Протокол

                  об административном правонарушении

                     от "____"___________ 199__ г.

                О невыполнении решений органов местного

                 самоуправления на территории г. Омска

     Руководствуясь ст. 87 п. 5 Закона РФ "О местном самоуправлении в РФ"

уполномоченное лицо

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., место работы, должность)

_________________________________________________________________________

     составил настоящий протокол о невыполнении решений органов  местного

самоуправления от "___"__________ 199__ г. N ____

_________________________________________________________________________

                          (наименование акта)

_________________________________________________________________________

     Данные о должностном лице, гражданине, не выполняющем решение органа

местного самоуправления:

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Место работы и занимаемая должность ________________________________

     ____________________________________________________________________

     Размер заработной платы (пенсии, стипендии) ________________________

     ____________________________________________________________________

     Семейное положение, количество лиц, находящихся на иждивении

     ____________________________________________________________________

     Место жительства ___________________________________________________

     Факт  правонарушения:  (что  должен  был  сделать  гражданин     или

должностное лицо для выполнения решения органа местного самоуправления  -

что им не выполнено)

_________________________________________________________________________

     Содержание постановления, распоряжения администрации г.  Омска  было

своевременно доведено до ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                Ф.И.О.

     путем ______________________________________________________________

     опубликования в печати, высылки документа на предприятие

     ____________________________________________________________________

     и т.д.

     Заявлений  о  переносе  сроков  исполнения  акта  администрации   не

поступало.

     С протоколом ознакомился и  по  поводу  допущенного  мною  нарушения

поясняю: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Подпись лица                                Подпись лица

    неисполнившего акт                          составившего

    администрации                               протокол

Управляющий делами

В.Е. Тимофеев