Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  кандидатом     на

должность главы _________________________________________________________

                    (наименование муниципального образования)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "___"_______года, ___________________________________________

                              (основное место работы, занимаемая

_________________________________________________________________________

должность, род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

                (место жительства кандидата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения, (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.

     и т.д. (до 10 граф)

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия  и  номер  паспорта  или

заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Подпись, дата)

     Кандидат на должность главы

_________________________________________________________________________

                  (личная подпись и дата)