Приложение N 16. Заявление на выдачу лицензии на право проведения местной лотереи

Приложение N 16

В Администрацию г. Омска

Заявление

          Прошу выдать лицензию на право проведения местной лотереи

         ___________________________________________________________

                      ( место и время проведения )

         Лицензионный сбор в размере _______________________________

         в  соответствии  с  прилагаемым расчетом внесен в городской

         бюджет  __________________ .  Уплата  сбора  подтверждается

                     ( дата )

         ___________________________________________________________

                        ( наименование документа )

         Расчет сбора:

            1. Количество выпущенных билетов _______________________

            2. Стоимость одного билета _____________________________

            3. Сумма, на которую выпущенны билеты __________________

            4. Ставка сбора, % _____________________________________

            5. Сумма сбора, руб. ___________________________________

         Мои реквизиты: ____________________________________________

                         ( для юридических лиц - полное наименование,

         ____________________________________________________________

                для физических лиц - Ф.И.О., серия и N паспорта,

         ____________________________________________________________

                место прописки, номер, дата и место выдачи свиде-

         ____________________________________________________________

                тельства о Госрегистрации )

         "____"__________ 19   г.          Подпись _______________