Приложение N 1. Расписка (выдается первым векселедержателем векселедателю)

Приложение N 1

Расписка

(выдается первым векселедержателем векселедателю)

        г. Омск                       "___"_____________ 199_ г.         

    Дана администрации г. Омска в лице _________________________________

_________________________________________________________________ в том,

что ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

           (полное наименование предприятия-векселедержателя)

в лице _________________________________________________________________

          (должность, фамилия, имя, отчество сотрудника предприятия

________________________________________________________________________

                        векселедержателя)

действующего на основании доверенности N _____ от "___"_________ 199_ г.

принят простой вексель администрации г. Омска N ___________   на сумму

______________________________________________________________ руб.

              (сумма прописью)                                           

Простой вексель выдал _________     _____________________________________

                      (подпись)      (фамилия и инициалы ответственного

                                      сотрудника администрации г. Омска) 

Простой вексель принял_________     _____________________________________

                      (подпись)      (фамилия и инициалы сотрудника

                                      предприятия-векселедержателя)