Приложение N 3. Акт приема-передачи векселей администрации г. Омска

Приложение N 3

Акт приема-передачи

векселей администрации г. Омска N ______

        г. Омск                       "___"_____________ 199_ г.         

Плательщик ______________________________________________________________

              (полное наименование предприятия-плательщика, номер

_________________________________________________________________________

    расчетного счета и банковские реквизиты предприятия-плательщика)

в лице _________________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________.

Получатель ______________________________________________________________

              (полное наименование предприятия-получателя, номер

_________________________________________________________________________

    расчетного счета и банковские реквизиты предприятия-получателя)

в лице _________________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________.

составили настоящий акт передачи следующих векселей администрации:       

/-----------------------------------------------------------------------\

|N п/п |NN векселей  | Количество штук   |Вексельная сумма (руб.)       |

|------+-------------+-------------------+------------------------------|

|      |             |                   |                              |

|------+-------------+-------------------+------------------------------|

|      |             |                   |                              |

|------+-------------+-------------------+------------------------------|

|      |             |                   |                              |

|--------------------+-------------------+------------------------------|

|Итого на сумму      |                   |                              |

\-----------------------------------------------------------------------/

  Передал                                Принял                          

  ________ (____________)                ________ (___________)

   (подпись плательщика)                  (подпись получателя)           

   М.П.                                   М.П.                           

  Зарегистрирован Департаментом

  ценных бумаг и инвестиций

  администрации г. Омска                     ________________________

                                             (подпись отв. работника)

                                                       М.П.              

  "___"_____________ 199_ г. N _____