Приложение N 5. Акт приема-передачи векселей администрации г. Омска при расчетах с органами местного самоуправления

Приложение N 5

Акт приема-передачи

векселей администрации г. Омска при расчетах

с органами местного самоуправления

   г. Омск                                       "___"__________ 199_ г. 

   Плательщик __________________________________________________________

                   (полное наименование предприятия-плательщика,

_________________________________________________________________________

номер расчетного счета и банковские реквизиты предприятия-плательщика)

в лице _________________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________.

Получатель ______________________________________________________________

                (полное наименование предприятия-получателя, номер

_________________________________________________________________________

    расчетного счета и банковские реквизиты предприятия-получателя)

в лице _________________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________.

составили настоящий акт передачи следующих векселей администрации:       

/-----------------------------------------------------------------------\

|N п/п |NN векселей  | Количество штук   |Вексельная сумма (руб.)       |

|------+-------------+-------------------+------------------------------|

|  1   |      2      |        3          |             4                |

|------+-------------+-------------------+------------------------------|

|      |             |                   |                              |

|------+-------------+-------------------+------------------------------|

|      |             |                   |                              |

|------+-------------+-------------------+------------------------------|

|      |             |                   |                              |

|--------------------+-------------------+------------------------------|

|Итого на сумму      |                   |                              |

\-----------------------------------------------------------------------/

                   в том числе:

/-----------------------------------------------------------------------\

|вид налога (сбора)|           сумма (руб.)                             |

|------------------+----------------------------------------------------|

|        1         |               2                                    |

|------------------+----------------------------------------------------|

|                  |                                                    |

|------------------+----------------------------------------------------|

|                  |                                                    |

|------------------+----------------------------------------------------|

|ИТОГО:            |                                                    |

\-----------------------------------------------------------------------/

  Передал                                Принял                          

  ________ (____________)                ________ (___________)

   (подпись плательщика)                  (подпись получателя)           

   М.П.                                   М.П.