Приложение N 1. Расписка, выдаваемая первым векселедержателем векселедателю

Приложение N 1

к "Временному положению

о расчетах векселями

Администрации г. Омска

между предприятиями,

организациями и учреждениями"

Расписка
(выдается первым векселедержателем векселедателю)

г. Омск                                          "___"__________ 199__ г.

     Дана администрации г. Омска в лице _________________________________

_________________________________________________________________________

в том, что ______________________________________________________________

                 (полное наименование предприятия - векселедержателя)

_________________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

          (должность, фамилия, имя, отчество сотрудника предприятия

_________________________________, действующего на основании доверенности

векселедержателя)

N ___ от "___"_______________ 199_ г., принят простой вексель администра-

ции г. Омска N _______________ на сумму _________________________________

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

__________________________________________________ рублей.

Простой вексель выдал _________ _________________________________________

                      (подпись)   (фамилия и инициалы ответственного

                                  сотрудника администрации г. Омска)

Простой вексель принял ____________ _____________________________________

                         (подпись)   (фамилия и инициалы сотрудника

                                      предприятия - векселедержателя)