Приложение N 7/1. Заявление

Приложение N 7/1

к Инструкции

                                  Начальнику ____________________________

                                                 (наименование района)

                                  РУВД г. Омска _________________________

                                                 (звание,

                                  _______________________________________

                                             фамилия, инициалы)

                                  от ____________________________________

                                      (полные фамилия, имя, отчество

                                  _______________________________________

                                               заявителя)

                                  проживающего по адресу: _______________

                                                            (индекс,

                                  _______________________________________

                                  (почтовый адрес, рабочий и домашний

                                   телефоны)

                                  работающего (учащегося) _______________

                                  в должности

                                                      (запись по желанию)

                                  _______________________________________

                               Заявление

     Суть вопроса с указанием обстоятельств  времени,  места,  свидетелей

противоправных  действий,  фамилий  (или  иных  опознавательных  свойств)

нарушителей (если они известны заявителю).

    _______________        __________________    _____________________

        (дата)              (личная подпись)      (фамилия разборчиво)