Приложение N 2. Акт приемки в эксплуатацию государственной приемочной комиссией законченного строительством объекта производственного назначения

Приложение N 2

к Распоряжению Первого

заместителя Главы

городского самоуправления

от 22.08.97 г. N 809-р

Акт
приемки в эксплуатацию государственной
приемочной комиссией законченного строительством
объекта производственного назначения

             ____________________________________________

             ____________________________________________

                       "___"_____________ 199 г.

                                г. Омск

                                Лист 2

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Руководствуясь  правилами,  изложенными  в  постановлении      главы

городского самоуправления N _______ от " __ " ____________________ и СНиП

3.01.04-87

     1. Заказчиком ______________________________________________________

                       указать наименование и форму собственности

предъявлен к приемке в эксплуатацию _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Указать наименование  и  вид  строительства  (новое,   расширение,

реконструкция) __________________________________________________________

по адресу _______________________________________________________________

          указать область, район, микрорайон, улицу, N дома,

_________________________________________________________________________

                             корпуса

строительный адрес: _____________________________________________________

     2.   Строительство   произведено   на   основании      постановления

(распоряжения) от " ___ " __________________ 199 г.

N _______________________________________________________________________

          указать наименование органа, вынесшего решение

_________________________________________________________________________

и в соответствии с разрешением на производство  работ  инспекции  ГАСН  N

_______________ от " ___ " __________________ 199 г.

    3. Строительство осуществлялось генеральным подрядчиком _____________

_________________________________________________________________________

      указать наименование, его ведомственную подчиненность

выполнившим _____________________________________________________________

                        указать вид работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и субподрядными организациями ___________________________________________

_________________________________________________________________________

их наименования; реквизиты; виды работ, выполненные каждой из них

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                Лист 3

     Предъявленный  к  приемке  в  эксплуатацию  объект  имеет  следующие

показатели  (мощности,  производительности,  протяженности,  вместимости,

пропускной способности, объема, площади, число рабочих мест и т.д.):

Наименование показателей	Единица измерений	По проекту		Фактически
		Общая с учетом ранее принятых	В том числе пускового комплекса или очереди	Общая с учетом ранее принятых	В том числе пускового комплекса или очереди
1	2	3	4	5	6

     10. Установленное на объекте оборудование  соответствует  проекту  и

принято  после  индивидуальных  испытаний  и  комплексного    опробования

согласно актам.

     11. Мероприятия по  охране  труда,  обеспечению  взрывобезопасности,

пожаробезопасности, предусмотренные проектом:

_________________________________________________________________________

                 указать о выполнении мероприятий

_________________________________________________________________________

     12.   Внешние   наружные   коммуникации   холодного   и     горячего

водоснабжения,      канализация,      теплоснабжения,      газоснабжения,

энергоснабжения, лифтов  и  связи  обеспечивают  нормальную  эксплуатацию

объекта и приняты городскими  эксплуатационными  организациями.  Перечень

справок городских эксплуатационных организаций приведен  в  приложении  к

настоящему акту.

                                Лист 4

              Решение Государственной приемочной комиссии

     Предъявленный к приемке ____________________________________________

                                  наименование объекта

__________________________________________ принять в эксплуатацию

     Приложение к акту:

     1.     Перечень     субподрядных     строительных,        проектных,

научно-исследовательских и изыскательских организаций.

     2. Перечень документации. Предъявленной  государственной  приемочной

комиссии.

     3. Перечень  актов  о  приемке  оборудования  после  индивидуального

испытания и комплексного опробования.

     4.   Перечень   мероприятий   по   охране   труда,       обеспечению

взрывобезопасности, пожаробезопасности.

     5. Перечень справок городских эксплуатирующих организаций.

     Председатель государственной комиссии ________________________

                                           Ф.И.О.    подпись

     Заместитель председателя

     (автор проекта) ______________________________________________

                                           Ф.И.О.    подпись

     Члены комиссии, представители от

     Заказчика (застройщика) ______________________________________

                                          Ф.И.О.    подпись

     Архитектор округа ____________________________________________

                                          Ф.И.О.    подпись

     Генерального проектировщика __________________________________

                                          Ф.И.О.    подпись

     Госсаннадзора ________________________________________________

                                          Ф.И.О.    подпись

     Госпожнадзора ________________________________________________

                              Ф.И.О.    подпись     печать

     Госавтоинспекции _____________________________________________

     Управление охраны труда ______________________________________

                                          Ф.И.О.    подпись

     Эксплуатирующей организации __________________________________

                                          Ф.И.О.    подпись

     Городской телефонной сети ____________________________________

                                 Ф.И.О.    подпись  печать

     Управления дорожного хозяйства

     и благоустройства ____________________________________________

                                          Ф.И.О.    подпись

     Предприятия по обслуживанию приборов учета

     (воды, тепла и т.д.) _________________________________________

                                          Ф.И.О.    подпись

     Службы эксплуатации телеантенн _______________________________

                                          Ф.И.О.    подпись

                Представители привлеченных организаций

_________________________________________________________________________

                        Ф.И.О.    подпись

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Проверено:

     Инспектор ГАСН _______________________________________________

                        Ф.И.О.    подпись

     Примечание: председатель и члены комиссии, в случае нарушения правил

приемки законченных  строительством  объектов  несут  ответственность,  в

соответствии с действующим законодательством.

Управляющий делами

В.Е. Тимофеев