Приложение N 3. Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования в Омской области

Приложение N 3

к постановлению главы

администрации области

от 26.09.95 г. N 484-п

Положение
о порядке оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования в Омской области

Настоящее Положение разработано в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Омской области, утвержденными постановлением главы администрации области N 350-п от 21.09.93 г., Временным порядком финансового взаимодействия субъектов в системе обязательного медицинского страхования (далее ОМС) и расходования средств ОМС на территории Омской области, утвержденного постановлением главы администрации области N 235-п от 24.05.94 г., другими нормативными актами, регламентирующими деятельность субъектов системы обязательного медицинского страхования. Положение разработано на базе "Методических рекомендаций по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан в Российской Федерации", утвержденных исполнительным директором Федерального фонда ОМС 18.10.93 г. Согласно данному Положению осуществляется финансирование медицинских учреждений страховыми медицинскими организациями и филиалами территориального фонда ОМС в рамках территориальной программы ОМС.

ГАРАНТ:

См. также:

Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан (утв. Федеральным фондом ОМС 19.08.93 г.)

Приказ Федерального фонда ОМС от 14.04.94 г. N 16 "О расчетах тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан".

1. Способы оплаты медицинских услуг.

1.1. Оплата стационарной медицинской помощи.

1.1.1. В 1995 году оплата стационарной медицинской помощи производится за фактически проведенные пациентом койко/дни в стационаре по основному и сопутствующему заболеваниям, в том числе госпитализированных для обследования, которым не производились лечебные мероприятия и по результатам обследования они признаны практически здоровыми.

1.1.2. Сроки пребывания пациентов в стационаре ограничиваются утвержденными для данного лечебно-профилактического учреждения медицинскими стандартами по нозологическим формам заболеваний и степени их тяжести.

1.1.3. Оплата производится по ценам, утвержденным в установленном порядке.

1.1.4. Возникновение осложнений и (или) обострение сопутствующих заболеваний может увеличивать время оплачиваемого пребывания пациента в стационаре, но не более чем на длительность лечения, установленную медицинским стандартом для конкретной нозологической формы (осложнения или сопутствующего заболевания) с момента их установления, например:

- заболевание "А" со сроком лечения по мед. стандарту 21 день, осложнение "Б" установлено на 7 сутки пребывания в стационаре и срок его лечения по мед. стандарту составляет 7 дней. В этом случае общий оплачиваемый срок лечения не должен превысить 21 койко/день (7+7=14), т.е. на 14 день осложнение должно быть вылечено и общий срок лечения не превысит 21 день.

- заболевание "В" со сроком лечения по мед. стандарту 14 дней, сопутствующее заболевание "Г" со сроком лечения 21 день и его обострение диагностировано на 3 день пребывания больного в стационаре. В этом случае общий оплачиваемый срок лечения составит 23 койко/дня (2+21=23).

1.1.5. Увеличение сроков лечения из-за осложнений, возникших по вине медицинских работников, если это зафиксировано экспертизой в установленном порядке (согласно перечню разработанному и утвержденному главным управлением здравоохранения Омской области), не оплачивается.

1.1.6. Цены на основные и сопутствующие заболевания применяются дифференцированно. Лечение осложнений оплачивается по ценам, установленным для сопутствующих заболеваний в мед. стандартах. Продолжение лечения осложнения и (или) сопутствующего заболевания по завершению сроков лечения основного (п. 1.1.4) может потребовать перевода больного в другое профильное отделение с применением при расчетах цен этого отделения за время лечения в нем пациента.

1.1.7. В 1996 году оплата стационарной помощи переводится на групповые тарифы в зависимости от категории медицинского учреждения, установленной при лицензировании.

1.1.8. Групповые тарифы утверждаются Комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС при главе администрации Омской области (далее: Согласительная комиссия).

1.1.9. Для отдельных медицинских учреждений в сельских районах Согласительной комиссией устанавливаются индивидуальные коэффициенты, увеличивающие групповые тарифы или их составляющие.

1.2. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи.

1.2.1. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи производится в 1995 году по стоимости посещений к специалисту, дифференцированных в зависимости от видов деятельности и условий, в которых она осуществляется (поликлиника, на дому, на участке, на выезде и прочее) и по законченному случаю поликлинического обслуживания (далее СПО).

1.2.2. Под случаем поликлинического обслуживания следует понимать совокупность посещений, выполненных пациентом для достижения цели обращения к врачу-специалисту в соответствии с утвержденным медицинским стандартом.

1.2.3. Отдельные виды амбулаторно-поликлинической помощи могут оплачиваться по условным единицам трудозатрат (УЕТ).

1.2.4. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи в 1995 году производится по индивидуальным тарифам стоимости посещений и СПО, утвержденным согласительной комиссией в установленном порядке.

1.2.5. Незаконченный случай поликлинического обслуживания оплачивается по фактически выполненным посещениям к врачам-специалистам, но не более 90% от утвержденной стоимости соответствующего СПО по медицинскому стандарту и включается в реестр незаконченных случаев.

1.2.6. Оплата законченного случая сверх установленного тарифа производится по отдельному письменному обоснованию ЛПУ и после проведения медицинской экспертизы в установленном порядке.

2. Расчет тарифов на медицинские услуги производится по методике, утвержденной главным управлением здравоохранения администрации области, согласованной с территориальным фондом ОМС.

3. Оформление счетов на оплату медицинской помощи осуществляется в сроки, установленные договорами между субъектами ОМС. Счета на оплату стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи представляются одновременно, подписываются главным врачом, главным бухгалтером и заверяются печатью учреждения. При предоставлении реестра на магнитном носителе в счете указываются основные показатели выполненных объемов медицинской помощи:

- количество пролеченных больных в стационаре;

- количество законченных случаев поликлинического обращения;

- количество незаконченных случаев поликлинического обращения;

- количество посещений к врачам-специалистам поликлиники;

- количество проведенных консультаций;

- количество выполненных отдельных медицинских услуг в соответствии с согласованным перечнем (п. 1.2.5).

4. К счету на оплату за оказанную медицинскую помощь обязательным приложением является реестр пролеченных больных. Форма реестра и инструкция по его заполнению, утверждаются согласительной комиссией. Реестр может представляться на магнитном носителе (п. 3).

5. Предъявление ЛПУ счета и реестра на оплату за медицинскую помощь СМО (филиалу территориального фонда ОМС) сопровождается оформлением двухстороннего акта. Форма акта утверждается исполнительной дирекцией территориального фонда ОМС.

6. Предельный срок предъявления счета на оплату медицинской помощи устанавливается не позже 2-х месяцев с даты ее окончания. Срок оплаты счетов со стороны СМО (филиалы территориального фонда ОМС) не должен превышать 10 рабочих дней с момента его предъявления вместе с реестром, в соответствии с двухсторонним актом (п. 5).

7. Спорные вопросы, возникшие после предъявления счетов и их экономической экспертизы разрешаются с участием органов управления здравоохранения администрации области, департаментом здравоохранения администрации г. Омска, территориальным фондом ОМС, согласительной комиссией. При несогласии с их выводами - в судебном порядке.

8. Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС.

8.1. Страховщик обязан проводить экономическую и медицинскую экспертизу в учреждениях, с которыми заключены договоры на оказание медицинской помощи застрахованным гражданам.

8.2. Экономическая экспертиза является комплексом мероприятий по установлению принадлежности застрахованного контингента данного страховщика, правомочности оплаты медицинской помощи и средств ОМС, правильности расчетов стоимости медицинских услуг. Экономическая экспертиза проводится в соответствии с нормативными документами по организации ОМС в области и инструкцией территориального фонда ОМС. Результаты экспертизы оформляются актом, который является основанием для оплаты счетов.

8.3. Медицинская экспертиза является комплексом мероприятий по установлению соответствия оказанной и предоставленной к оплате медицинской помощи по объему и качеству действующим медицинским стандартам.

8.4. На 1995 год устанавливаются следующие объемы вневедомственной экспертизы:

- экономической - полный объем реестров пролеченных больных;

- медицинской - не менее 5% от общего числа страховых случаев.

8.5. Медицинская экспертиза проводится в соответствии с Положением о порядке проведения экспертизы качества диагностики и лечения пациентов на территории Омской области. Для проведения медицинской экспертизы используются медицинские стандарты объема и качества помощи, утверждаемые главным управлением здравоохранения администрации области. В 1995 году допускается использование индивидуальных стандартов, разработанных для отдельных ЛПУ. В 1996 году приступить к разработке групповых стандартов медицинской помощи в зависимости от категорийности учреждения.

8.6. Результаты экспертиз служат основанием для предъявленных финансовых санкций как формы ответственности за несоблюдение договорных обязательств о предоставлении застрахованным медицинских услуг согласно территориальной программе ОМС, определенного объема и качества. Результаты экспертиз оформляются актом.

8.7. Применение санкций субъектами ОМС осуществляется путем выставления стороне-нарушителю договорных обязательств - обоснованной претензии.

8.8. Применение финансовых санкций между субъектами ОМС по результатам экономической экспертизы осуществляется путем уменьшения на соответствующую этим санкциям сумму очередного платежа в счет финансирования деятельности по ОМС (согласно утвержденному перечню).

8.9. Акт медицинской экспертизы, подписанный страховщиком и полномочным представителем лечебно-профилактического учреждения (далее ЛПУ), служит основанием для удержания финансовых средств при финансировании ЛПУ на следующий месяц. При несогласии сторон с результатами экспертизы в акт вносится соответствующая запись и разногласия рассматриваются в Областном медицинском экспертном совете в соответствии с утвержденным порядком его работы.

9. Ведомственный (внутренний) контроль за качеством медицинской помощи и конечными результатами лечения осуществляется должностными лицами ЛПУ и органами управления здравоохранением администрации области и департаментом здравоохранения администрации г. Омска.