Постановление Главы Администрации Омской области от 21 сентября 1993 г. N 350-п "Об утверждении временного положения "Об исполнительной дирекции территориального фонда обязательного медицинского страхования" и правил обязательного медицинского страхования граждан Омской области" (утратило силу)

Постановление Главы Администрации Омской области
от 21 сентября 1993 г. N 350-п
"Об утверждении временного положения "Об исполнительной
дирекции территориального фонда обязательного медицинского
страхования" и правил обязательного медицинского
страхования граждан Омской области"

ГАРАНТ:

Постановлением Главы администрации (Губернатора) Омской области от 18 августа 1999 г. N 366-п настоящее постановление признано утратившим силу

В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и решением малого Совета Омского областного Совета народных депутатов от 25 июня 1993 г. N 121 постановляю:

Утвердить:

временное положение об исполнительной дирекции территориального фонда обязательного медицинского страхования; (прилагается)

правила обязательного медицинского страхования граждан Омской области. (прилагаются).

Глава администрации

Л.К. Полежаев

Временное положение
об исполнительной дирекции территориального
фонда обязательного медицинского страхования
(утв. постановлением Главы Администрации области
от 21.09.93 г. N 350-п)

Общие положения

Исполнительная дирекция территориального фонда обязательного медицинского страхования, в дальнейшем территориальный фонд ОМС, является исполнительным органом фонда, структура которого утверждается администрацией области. Руководитель исполнительной дирекции территориального фонда назначается администрацией области.

Исполнительная дирекция осуществляет свою деятельность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, иными законодательными и нормативными актами и Положением о территориальном фонде ОМС и решает все вопросы деятельности фонда в период между заседаниями правления, кроме тех, которые входят в исключительную компетенцию правления.

Исполнительная дирекция создает свои филиалы в административных районах г. Омска и области, права и деятельность которых регламентируется положением, утверждаемым исполнительным директором.

Исполнительная дирекция подотчетна правлению фонда, областному Совету народных депутатов и администрации области.

Местонахождение исполнительной дирекции территориального фонда: 644070, г. Омск, ул. Декабристов, 7, телефон 33-08-73.

Структура исполнительной дирекции территориального фонда ОМС

- Управление.

- Отдел финансирования, кредитования и бухгалтерского учета.

- Контрольно-бюджетный отдел.

- Отдел экономики, информации и анализа.

- Отдел организации ОМС.

- Экспертный отдел.

- Хозяйственный отдел.

Задачи и функции исполнительной дирекции
территориального фонда

Основными задачами территориального фонда являются:

- обеспечение реализации Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ";

- обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе ОМС;

- обеспечение всеобщности ОМС граждан на территории Омской области;

- обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС;

- обеспечение социальной справедливости и равенства всех граждан области в системе ОМС.

Для выполнения указанных задач исполнительная дирекция выполняет следующие функции:

- аккумулирование финансовых средств территориального фонда на ОМС граждан;

- осуществление финансирования ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии (страховщиками), заключившими договоры ОМС по дифференцированным душевым нормативам, устанавливаемым правлением территориального фонда;

- осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы ОМС;

- осуществление выравнивания финансовых ресурсов городов и районов, направляемые на проведение ОМС;

представление кредитов, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

- накапливание финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы ОМС;

- разрабатывает правила ОМС граждан на территории Омской области;

- осуществляет сбор и контроль совместно с органами государственной налоговой службы за своевременным и полным поступлением в территориальный фонд страховых взносов;

- осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на ОМС граждан;

- согласовывает совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу ОМС населения и вносит предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления;

- организует банк данных по всем категориям плательщиков страховых взносов в территориальный фонд;

- организует филиалы и контролирует их деятельность;

- проводит подготовку вопросов для рассмотрения на заседаниях правления территориального фонда;

- проводит анализ работы территориального фонда и вырабатывает перспективу его деятельности;

- осуществляет другие мероприятия по организации ОМС граждан.

Права и обязанности исполнительной дирекции фонда изложены в положении о территориальном фонде

обязательного медицинского страхования (раздел 6)

Контроль за деятельностью исполнительной дирекции территориального фонда осуществляется правлением фонда, ревизионной или аудиторской службой. Результаты контроля представляются представительной и исполнительной власти.

Исполнительная дирекция территориального фонда ведет учет и отчетность своей деятельности в соответствии с действующими законодательными и нормативными актами Российской Федерации и требованиями Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Утверждено

постановлением Главы

Администрации области

от 21.09.93 г. N 350-п

Согласовано:

Начальник управления                           Генеральный директор

здравоохранения области                        территориального фонда

                                               обязательного медицинского

В.К. Стороженко                                страхования

6 июня 1993 г.                                 Х.А. Шитц

                                               1 июля 1993 г.

                                               Президент союза

                                               Омских страховщиков

                                               Ю.М. Зелькович

                                               10 июня 1993 г.

Правила
обязательного медицинского страхования
граждан Омской области

Настоящие правила разработаны на основании Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", постановления Верховного Совета РСФСР от 28 июня 1991 г. "О порядке введения Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", Закона Российской Федерации от 2 апреля 1993 г. N 4741-1 "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", постановления Верховного Совета Российской Федерации от 2 апреля 1993 г. N 4743-1 "О порядке введения в действие Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", постановления Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год", Положений "О Федеральном фонде обязательного медицинского страхования", "О территориальном фонде обязательного медицинского страхования" и "О порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования" принятых постановлением Верховного Совета Российской Федерации 24 февраля 1993 г. N 4543-1 и других нормативных документов Правительства и местных органов власти, действующих на территории Омской области, являются обязательными для выполнения всеми субъектами обязательного медицинского страхования и могут быть дополнены, изменены, скорректированы при изменении законодательной и нормативной базы.

1. Общие положения

1.1. Гражданам Омской области гарантируются при возникновении страхового случая равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС). Страховым случаем при ОМС является совершившееся событие, требующее предоставление застрахованным медицинской помощи (услуг) в объеме и на условиях, соответствующих утвержденной территориальной программе ОМС Омской области.

1.2. Обязательное медицинское страхование населения Омской области проводят по согласованию с Территориальным фондом ОМС (далее Территориальный фонд), страховые организации (далее - страховщики), имеющие лицензию, а также филиалы Территориального фонда.

1.3. Страхование граждан осуществляется с учетом существующего прикрепления населения, коллективов предприятий, организаций и учреждений к амбулаторно-поликлиническим учреждениям и границ территориальных медицинских участков. Распределение территорий (участков) проводится на основании соглашения между страховщиками, территориальным фондом (филиалами) и страхователями.

1.4. Взаимоотношения между всеми субъектами ОМС оформляются договорами (соглашениями).

2. Субъекты обязательного медицинского страхования

2.1. Субъектами ОМС являются: граждане области, страхователи, страховщики, территориальный фонд и медицинские учреждения.

2.2. Страхователями выступают: для неработающего населения - администрации районов города и области, для работающего - предприятия, учреждения, организации любой формы собственности, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободных профессий (далее - предприятия).

2.3. Страховщиками при ОМС выступают юридические лица имеющие государственную лицензию на право проводить обязательное медицинское страхование и филиалы территориального фонда ОМС.

2.4. Медицинскими учреждениями в системе ОМС являются, имеющие лицензию лечебно-профилактические учреждения (далее ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

3. Договор обязательного медицинского страхования

3.1. Обязательное медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключенного между субъектами ОМС.

3.2. Предметом договоров ОМС является организация страховщиком медицинских и иных услуг, оказываемых застрахованным гражданам, в объеме и на условиях, установленных территориальной программой и настоящими правилами, а также оплата страховщиком этих услуг за счет финансовых средств, получаемых из Территориального фонда по подушевому нормативу.

3.3. Страхование граждан осуществляется: работающего населения - на основании договоров между страховщиком и администрацией предприятия, учреждения, организации любой формы собственности, неработающего - на основании договоров между страховщиком и администрацией районов города и области.

3.4. Договор считается заключенным с момента его подписания сторонами и вступает в силу с момента поступления первого платежа (аванса) на счет страховщика из территориального фонда, если условиями договора не оговаривается иное.

3.5. Срок действия договора ОМС устанавливается не менее, чем на один год.

3.6. Досрочное прекращение договора осуществляется:

а) при ликвидации страхователя, являющегося юридическим лицом;

б) при ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательными актами РФ;

в) при принятии судом решения о признании договора страхования недействительным;

г) в других случаях, предусмотренных законодательством РФ.

3.7. В случае утраты страхователем, в период действия договора ОМС, прав юридического лица, права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику. В случае признания страхователя судом недееспособными, его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

3.8. В случае, если одна из сторон, заключившая договор ОМС, за 3 месяца до окончания срока действия договора, не заявляет о его расторжении, то действие договора продлевается на следующий год путем обмена соответствующими письмами.

3.9. Условия договора могут быть изменены только по письменному соглашению сторон.

3.10. Субъекты ОМС выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством РФ и другими нормативными и руководящими документами Правительства и местных органов власти.

3.11. При расторжении договора между страховщиком и страхователем обязанности по ОМС временно берет на себя территориальный фонд.

4. Страховой медицинский полис

4.1. Каждому гражданину, застрахованному в системе обязательного медицинского страхования, выдается полис.

4.2. Сроки выдачи полисов оговариваются в договорах ОМС, заключенными между страхователем, страховщиком и территориальным фондом. Действие страхового полиса прекращается с момента окончания срока договора. К полису прилагается перечень медицинских учреждений, с которыми страховщик заключил договор. Территориальная программа ОМС Омской области доводится страховщиком до каждого застрахованного.

4.3. Гражданин, застрахованный по обязательному медицинскому страхованию, для получения медицинской помощи может обратиться в любое лечебно-профилактическое учреждение, с которым страховщик имеет договор.

4.4. При обращении за медицинской помощью застрахованный обязан предъявить вместе с полисом ОМС документ, удостоверяющий личность.

4.5. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация-страхователь обязана забрать выданный ему полис и вернуть его страховщику. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный страховой полис страховщику (при смене города, района) и получить другой по месту жительства. При изменении места жительства внутри населенного пункта, если при этом возникает необходимость смены места получения медицинской помощи, застрахованный для решения всех вопросов должен обратиться в страховую организацию или в местный филиал территориального фонда.

4.6. В случае смерти застрахованного полис теряет свою силу и подлежит возврату страховщику.

4.7. На территории Омской области действует утвержденный правительством полис обязательного медицинского страхования, который имеет силу на всей территории РФ.

5. Страховой взнос на обязательное медицинское страхование,
страховые тарифы и фонды

5.1. Размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйственных субъектов, независимо от форм собственности, устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям и утверждается правительством.

5.2. Для неработающего населения размер базового взноса на одного застрахованного по ОМС устанавливается администрацией области.

5.3. Размеры страховых взносов должны обеспечить выполнение утвержденной территориальной программы ОМС и деятельность страховых организаций.

5.4. Для обеспечения выполнения принятых страховых обязательств по ОМС создаются страховые фонды и резервы:

- фонд финансирования медицинских услуг, оказываемых застрахованным в объеме территориальной программы. Размер его у каждого страховщика должен составлять не менее 75% средств подушевого норматива и расходоваться строго по целевому назначению.

Резервный фонд создается в территориальном фонде и у каждого страховщика в размере:

- в территориальном фонде - не менее 20% средств, выделенных (собранных) на выполнение территориальной программы. Он формируется из 10% средств подушевого норматива оставляемого ежегодно страховщиками в резерве:

- в страховых организациях - не менее 10% полученных средств на ОМС по подушевому нормативу. Страховщики вправе создавать фонд профилактических мероприятий, направляя в него до 5% средств ОМС, полученных по подушевому нормативу. Эти средства расходуются, как правило, на оплату услуг ЛПУ по профилактике заболеваний, входящих в территориальную программу ОМС. Использование средств этого фонда в коммерческих целях запрещается.

5.5. Цена (тарифы) на медицинские услуги по ОМС определяются соглашением между администрацией области, территориальным фондом, Союзом Омских страховщиков и ассоциацией медицинских работников области.

5.6. Тариф страховых организаций на ведение дела устанавливается в процентах к подушевому нормативу, согласовывается со страховщиками и утверждается администрацией области.

6. Взаимодействие субъектов
обязательного медицинского страхования

6.1. Страхователь

6.1.1. Страхователь обязан заключить договор на обязательное медицинское страхование со страховой организацией по собственному выбору.

6.1.2. Страхователь обязан передать страховщику в течении 15 дней с момента заключения договора - на работающих и не позднее 20 дней - на неработающих, заверенные списки лиц, подлежащих страхованию, с указанием Ф. И.О., места работы (для работающих) или социальной группы (для неработающих), пола, года рождения и места постоянного жительства.

6.1.3. При изменении численности застрахованных, страхователь (ежемесячно, не позднее 10 числа) передает списки дополнительно страхуемых или уволенных работников. При изменении численности застрахованных более чем на 3% по инициативе сторон в 15-ти дневный срок составляется дополнительный протокол к договору на ОМС.

6.1.4. Страхователь обязан ежемесячно, не позднее 10 числа, предоставлять: в территориальный фонд - сведения о размере финансовых средств, направленных на оплату труда, а страховщик - информацию о показателях медицинских потерь здоровья.

6.1.5. Перечисление страховых взносов осуществляется ежемесячно в сроки выдачи заработной платы работающим. Органы исполнительной власти перечисляют платежи на ОМС ежемесячно, не позднее 25 числа текущего месяца, в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, выделяемых на ОМС с учетом индексации.

6.1.6. Права страхователей определяет Закон РФ "О медицинском страховании граждан в РФ".

6.2. Территориальный фонд ОМС

6.2.1. Территориальный фонд обеспечивает:

- реализацию Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ";

- права граждан и всеобщность ОМС;

- достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС;

- финансовую устойчивость системы ОМС.

6.2.2. Функции территориального фонда определяются постановлением Верховного Совета РФ "О территориальном фонде ОМС".

6.2.3. Территориальный фонд осуществляет сбор страховых взносов на ОМС со всех страхователей Омской области на собирательный счет.

6.2.4. После выравнивания финансовых ресурсов территориальный фонд переводит страховщикам средства, согласно договору, в размере подушевого норматива и количества застрахованных.

6.2.5. Перечисление финансовых средств страховщикам территориальный фонд проводит ежемесячно в сроки, оговоренные договором, в размере: 90% подушевого норматива и 100% тарифа на ведение дела. Сверку взаиморасчетов территориальный фонд и страховщик проводят не позднее 25 числа следующего месяца.

6.2.6. 10% оставшихся финансовых средств подушевого норматива территориальный фонд направляет в резервный фонд. Эти средства из резервного фонда выдаются безвозмездно страховщикам при обоснованной нехватке средств на ОМС без средств на ведение дела.

6.2.7. При полном расходовании финансовых средств, направленных в резервный фонд из подушевого норматива (10%), страховщики имеют право взять в территориальном фонде кредит, в том числе и на льготных условиях, которые могут быть направлены только на оплату медицинских услуг.

6.3. Страховщик

6.3.1. Проводя ОМС, страховщик заключает договора со страхователем, территориальным фондом и медицинским учреждением.

6.3.2. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказанную ЛПУ застрахованному контингенту по ценам, утвержденным в установленном законодательством РФ порядке.

6.3.3. Расчет с медицинскими учреждениями осуществляется ежемесячно путем безналичной оплаты платежных требований в течении 10 дней после получения счета.

6.3.4. Качество и объем оказываемых лечебно-профилактических услуг оплачивается, исходя из установленных на территории Омской области медико-экономических стандартов.

6.3.5. Страховщик контролирует соответствие оказанных ЛПУ услуг требованиям территориальной программы и медико-экономическим стандартам, путем проверок экспертами в соответствии с временным положением "О контроле качества, результатах деятельности ЛПУ, экономических санкциях и... ", действующее на территории области. Результаты проверки оформляются актом и доводятся до сведения медицинского учреждения.

6.3.6. Права и обязанности страховщиков определяет Закон РФ "О медицинском страховании граждан в РФ".

6.4. Медицинские учреждения

6.4.1. Медицинское учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь застрахованным (согласно договору) в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, медико-экономическими стандартами и настоящими правилами.

6.4.2. Медицинские учреждения обязаны требовать от пациента предъявления полиса при оказании медицинской помощи. Лицам, обратившимся в ЛПУ без полиса, оказывается медицинская помощь только по экстренным показаниям.

6.4.3. Деятельность ЛПУ оплачивается согласно тарифам (цена) на медицинские услуги, выполненным объемам и качеству.

6.4.4. Перечень медицинских услуг, оказываемых ЛПУ, должен соответствовать имеющимся лицензиям и сертификатам.

6.4.5. При невозможности оказания услуги соответствующей медицинским стандартам и включенной лицензией в перечень ЛПУ, оно обязано организовать ее предоставление застрахованному. Взаиморасчеты между ЛПУ при этом не могут увеличивать стоимость законченного случая, оплачиваемого страховщиком в соответствии с медико-экономическими стандартами.

6.4.6. Медицинское учреждение обязано вести учет медицинских услуг по видам и объемам по каждому страховщику, с указанием качества и предоставлять страховщикам и филиалам территориального фонда данные бухгалтерского учета для проведения взаиморасчетов.

6.4.7. Расчеты между ЛПУ и страховщиком проводятся по предъявленным счетам и реестрам утвержденной формы.

6.4.8. Периодичность и формы оплаты оговариваются в договоре.

6.5. Окончательные взаиморасчеты между субъектами ОМС проводятся до 20 числа месяца, следующего за отчетным кварталом. Окончательная выверка взаиморасчетов за прошедший год проводится не позднее 25 января года, следующего за отчетным.

6.6. Все субъекты ОМС, независимо от форм собственности, обязаны предоставлять лицам, уполномоченным территориальным фондом и страховщиком, необходимые документы и сведения, касающиеся обязательного медицинского страхования, за исключением данных, составляющих коммерческую тайну, перечень которых устанавливается законодательством Российской Федерации.

7. Ответственность сторон

7.1. По истечению сроков уплаты страховых взносов невнесенная сумма считается недоимкой и взыскивается с начисленной пени.

7.2. Пени начисляются за каждый день просрочки со страхователей в следующих размерах:

- по страховым взносам работодателей и иных плательщиков - 1% с суммы недоимок;

- по взносам органов исполнительной власти - 0.1% с суммы недоимок.

7.3. За несвоевременное зачисление или перечисление страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды ОМС по вине банков, ими уплачивается пени за каждый день просрочки в размере 1% сумм этих взносов. Максимальный срок банковских операций - 7 дней.

7.4. За отказ работодателя зарегистрироваться в качестве плательщика страховых взносов налагается штраф в размере 10% причитающихся к уплате сумм страховых взносов на ОМС.

7.5. В случае сокрытия или занижения сумм, с которых должны начисляться взносы на ОМС, в том числе и при отказе от регистрации в качестве плательщика - штраф в размере взноса на ОМС с сокрытой или заниженной суммы, взыскиваемый сверх причитающегося платежа с учетом пени; при повторном в течении года нарушении - указанный штраф взыскивается в двойном размере.

7.6. Страховщик вправе приостановить действия договора при просрочке очередного взноса на ОМС территориальным фондом свыше 20 дней, уведомив об этом территориальный фонд и возобновить действие договора после поступления этих средств с учетом пени.

7.7. В случае отказа страховщика в организации застрахованному медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой, территориальному фонду возвращается 100% месячных средств, полученных на данного застрахованного. Если ЛПУ отказывает в оказании медицинской помощи застрахованному, предусмотренную территориальной программой ОМС, страховщик вправе предъявить регрессивные санкции к ЛПУ в соответствии с временным положением "О контроле качества, результатах деятельности ЛПУ, экономических санкциях и порядке предъявления, рассмотрения и удовлетворения претензий при работе в условиях ОМС.

7.8. За несвоевременную оплату счетов медицинского учреждения страховщик выплачивает ему пеню в размере 0.4% от несвоевременно перечисленной суммы за каждый день просрочки.

7.9. За несвоевременное перечисление страховых взносов по подушевому нормативу страховщику, территориальный фонд выплачивает ему пеню в размере 0.4% от невыплаченной суммы за каждый день просрочки.

7.10. За некачественное или неполное оказание медицинской помощи, по сравнению с требованиями стандартов и территориальной программы ОМС, медицинское учреждение выплачивает штрафы, предусмотренные временным положением "О контроле качества, результатах деятельности ЛПУ, экономических санкциях и порядке предъявления, рассмотрения и удовлетворения претензий при работе в условиях ОМС".

7.11. При необоснованном отказе медицинского учреждения в заключении договора со страховщиком - этот вопрос передается для рассмотрения в областную лицензионную комиссию или в судебные органы.

7.12. Страховщик имеет право требовать от юридических и физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованного гражданина, возмещения ему расходов в пределах сумм, затраченных на оказание гражданину медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем пострадавшего.

7.13. Все спорные вопросы, возникшие между субъектами ОМС и не разрешенные сторонами, рассматриваются в областной лицензионной комиссии или суде. Решение этих органов обязательно для всех.

7.14. Страховщик несет ответственность перед всеми субъектами ОМС в пределах перечисленных ему средств на обязательное медицинское страхование и средств от коммерческого использования собственного резервного фонда ОМС.

8. Обязательства, освобождающие от ответственности

8.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по договору ОМС и настоящих правил, если это неисполнение является следствием непреодолимой силы, возникшей после заключения договора (пожар, наводнение и т.д.), а также при обстоятельствах, предусмотренных договором.

8.2. При наступлении указанных в п. 8.1 обстоятельств, сторона, для которой наступили обстоятельства, должна немедленно известить заинтересованные стороны. Наличие обстоятельств непреодолимой силы должно быть впоследствии подтверждено местными органами исполнительной власти.