Приложение 3. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Омской области на 1996 г.

Приложение 3

к постановлению Главы Администрации

(Губернатора) области

от 12 августа 1996 г. N 398-п

Территориальная программа
обязательного медицинского страхования
населения Омской области на 1996 г.

Территориальная программа разработана в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Постановлением Правительства России от 23.01.92 г. N 41 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РСФСР" и приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации N 146 от 21.06.93 г. "Об утверждении перечня видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования различных контингентов населения Российской Федерации".

В 1996 году всем жителям Омской области обеспечивается медицинская помощь по видам, специальности и в объеме, соответствующем настоящей территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее Программа).

Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Омской области построена на основе базовой федеральной программы обязательного медицинского страхования, включает необходимый минимальный объем медицинских услуг по 29 медицинским специальностям и предусматривает:

- необходимую диагностическую, лечебную и консультативную медицинскую помощь всем категориям больных (с острыми и хроническими заболеваниями);

- проведение профилактической работы среди декретированных контингентов населения, гигиенических и противоэпидемиологических мероприятий в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи, в т.ч. контроль за состоянием коллективного иммунитета населения, лабораторные исследования материала контактных с инфекционными больными, бактериологическая, вирусологическая и паразитологическая диагностика;

- диспансеризацию и реабилитацию больных, перенесших тяжелые заболевания и нуждающихся в этом виде медицинской помощи.

В соответствии с территориальной программой жителям Омской области обеспечивается:

1. Скорая и неотложная медицинская помощь* при:

1.1. Внезапных состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни больного.

1.2. Несчастных случаях, травмах, отравлениях, в том числе алкоголем и его суррогатами, суицидальных попытках.

1.3. Родах и острых состояниях в период беременности.

1.4. Острых тяжелых заболеваниях.

1.5. Острых состояниях больного, угрожающих жизни и здоровью окружающих.

* кроме оказываемой станциями и бригадами скорой и неотложной медицинской помощи.

2. Первичная медико-социальная помощь (все виды, включая доврачебную помощь и помощь на дому больным, инвалидам и престарелым).

3. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях, включая консультации всех специалистов, прививки, профилактические мероприятия детям и подросткам до 18 лет (в соответствии с приказом Минздравмедпрома N 60 от 14.03.95 "Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов"), медицинские осмотры декретированных контингентов в соответствии с приказом Минздравмедпрома Российской Федерации от 05.10.95 за N 280/88 "Об утверждении временных Перечней вредных, опасных веществ и производственных факторов, а также работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры работников", а также лиц, состоящих на учете в службе занятости и имеющих статус безработного, дородовый и перинатальной диагностикой патологии плода и послеродовой патронаж, контрацепция и миниаборты, невротические расстройства, психопатии и другие психические расстройства непсихотического характера (код по МКБ-9: 300, 307, 310, 311, 314).

3.1. Динамическое наблюдение и проведение плановых лечебно-оздоровительных мероприятий больным:

- с сердечно-сосудистыми, нейрососудистыми, эндокринными, гематологическими, онкологическими заболеваниями, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ахилическим гастритом, желчно-каменной болезнью, хроническим панкреатитом, хроническим гепатитом и циррозом печени, неспецифическим язвенным колитом, бронхоэктатической болезнью, бронхиальной астмой, хроническими гломерулонефритом и пиелонефритом, диффузными заболеваниями соединительной ткани; перенесшими острые инфекционные заболевания;

- с сформированными кишечными свищами, полипозом желудка, недостаточностью анального сфинктера, хронической анальной трещиной, выпадением прямой кишки, полипом толстой кишки;

- облитерирующим эндартериитом, тромбангиитом, варикозной болезнью, посттромбофлебитическими синдромами, трофическими язвами;

- доброкачественными опухолями гортани, хроническими эпитимпанитами, отосклерозом, тимпаносклерозом;

- чесоткой, дерматофитией, булезными дерматозами, эритематозом и эритродермией;

- демиелизирующими и наследственно дегенеративными заболеваниями нервной системы, с последствиями перенесенного нарушения мозгового кровообращения, болезнями кровообращения головного мозга II - III степеней, последствиями травм центральной нервной системы, заболеваниями костно-мышечной системы в стадии суб- и декомпенсации, хроническими заболеваниями центральной нервной системы воспалительного характера, ишемическая болезнь мозга, дисциркуляторная энцефалопатия разного генеза, эпилепсия;

- с глаукомой, травмой глаз, врожденной патологией, доброкачественными и злокачественными опухолями, воспалительными и дегенеративными заболеваниями глаз и придаточного аппарата, миопией и гиперметропией в высокой степени;

- с расстройством овариально-менструального цикла у женщин, воспалительными заболеваниями матки, яичников, маточных труб, эрозии шейки матки, эндометриозом, с миомой шейки матки, кистой яичника и лекоплакией.

3.2. Краткосрочное динамическое наблюдение за лицами, перенесшими отдельные острые заболевания (острую ангину, пневмонию и др.).

3.3. Профилактику, диагностику, лечение, динамическое наблюдение лиц с онкологическими заболеваниями всех степеней тяжести.

3.4. Проведение комплекса мероприятий по диагностике и лечению кожных заболеваний.

3.5. Стоматологическая помощь:

3.5.1. В полном объеме, включая зубопротезирование и ортодонтическую помощь, детям до 14 лет, подросткам от 15 до 18 лет, студентам и учащимся очных форм обучения, инвалидам, пенсионерам, беременным женщинам, многодетным матерям и женщинам воспитывающим ребенка-инвалида;

3.5.2. Каждому застрахованному: при неотложных состояниях и неосложненных формах кариеса, гингивитах, заболеваниях слизистой оболочки полости рта, новообразованиях и врожденной патологии челюстно-лицевой области, лечение пораженных тканей парадонтом, удаление зубов под местным обезболиванием, проведение амбулаторных операций, лечение осложнений после удаления зубов, лечение хронических одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, хронических лимфоаденитов, одонтогенных гайморитов, заболеваний слюнных желез и височно-нижнечелюстного сустава, лечение осложненных форм кариеса.

3.6. Диагностика и лечение сексуальных нарушений у инвалидов труда, лиц, пострадавших от ядерных испытаний, инвалидов с детства, подростков до 18 лет, участников и инвалидов ВОВ, воинов-интернационалистов и лиц, имеющих статус безработного.

3.7. Диспансеризация, динамическое наблюдение и проведение плановых лечебно-оздоровительных, профилактических мероприятий:

- детям от 0 до 14 лет, подросткам от 15 до 18 лет, учащимся и студентам очных форм обучения, беременным женщинам и родильницам, работникам системы образования, здравоохранения, рабочим промышленных предприятий и сельского хозяйства, работающих во вредных для здоровья условиях труда, инвалидам всех групп и категорий, пенсионерам, участникам ВОВ и приравненным к ним лицам.

4. Восстановительное лечение, реабилитация и динамическое наблюдение детей и подростков, инвалидов, участников ВОВ и приравненным к ним лиц, участников войны в Афганистане, участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС.

4.1. Восстановительное лечение больным с заболеваниями и повреждениями спинного мозга, последствиями радиации и других экологических неблагоприятных факторов, со стойкими последствиями перенесенных операций, сосудистых заболеваний головного мозга, инфаркта миокарда, травм головного мозга, заболеваний и поражений периферической нервной системы, заболеваний в виде грубых нарушений двигательных функций, вертеброгенные заболевания, женщинам, перенесшим акушерские осложнения (послеродовая реабилитация в течение года), больным, перенесшим менингококковую инфекцию, клещевой энцефалит, парэнтеральные гепатиты, осложненную дифтерию, столбняк.

5. Стационарная медицинская помощь:

- больным с острыми и обострениями хронических заболеваний, нуждающимся в госпитальном режиме, интенсивной терапии, круглосуточном наблюдении или оперативном лечении;

- при травмах, отравлениях и ожогах;

- при инфекционных заболеваниях, требующих изоляции в стационарах разного типа;

- при патологии беременности, родах и абортах по медицинским и немедицинским (социальным) показаниям;

- плановая госпитализация с целью проведения диагностических исследований и лечения, требующих стационарного режима.

Перечисленные виды медицинской помощи осуществляются по 29 специальностям (приложение 1) и оплачиваются из средств территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Оплата кардиохирургических операций особой сложности и операций по пересадке органов и тканей (приложение 2) должна производиться из средств республиканского бюджета (Постановление Правительства РФ N 41 от 23.01.92 г.). За счет средств государственной и муниципальной систем здравоохранения финансируются учреждения здравоохранения, виды медицинской деятельности и другие мероприятия, отмеченные в приложении 3.

Медицинская помощь военнослужащим и гражданам, уволенным с военной службы по достижению предельного возраста пребывания на военной службе, оказывается за счет средств Министерства обороны Российской Федерации, других министерств и ведомств Российской Федерации, у которых законом предусмотрена военная служба.

В территориальную программу обязательного медицинского страхования включена также медицинская помощь, оказываемая при хронической профпатологии. Объемы помощи учтены по специальностям, обычно соответствующим профилю этой патологии. Оплата медицинской помощи по случаям острых профессиональных отравлений и заболеваний взимается с предприятий, организаций и учреждений, допустивших возникновение профессионального отравления, заболевания.

Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения осуществляется: в стационаре - за счет страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию, отделений и бригад скорой и неотложной медицинской помощи - за счет средств государственной и муниципальной систем здравоохранения, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях - за счет личных средств граждан.

Льготы при оказании медицинской и лекарственной помощи отдельным категориям населения определяются действующим законодательством.

6. Условия осуществления территориальной программы обязательного медицинского страхования.

6.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь:

- выбор пациентом участкового врача в поликлинике, с которой страховая медицинская организация заключила договор;

- прием участковым врачом в соответствии с установленным в медицинском учреждении порядком, но не позднее суток с момента обращения застрахованного за амбулаторной помощью, очередь плановых больных на прием к врачу узкой специальности, отдельные диагностические исследования и консультативный прием - до 2-х недель;

- осмотр на дому врачами узких специальностей осуществляется после осмотра участкового врача и при наличии показаний.

6.2. Стационарная медицинская помощь:

- выбор пациентом стационара среди лечебно-профилактических учреждений, с которыми страховая организация заключила договора, кроме специализированных отделений клинических больниц, куда больные госпитализируются по медицинским показаниям;

- очередность на плановую госпитализацию до 3-х недель;

- госпитализация в палату на 4-е и более мест;

- прикрепление лечащего врача, среднего медицинского работника, оперирующего хирурга, врача-консультанта - в соответствии с регламентом работы структурного подразделения;

- обеспечение больных питанием согласно физиологических норм и среднеобластных финансовых нормативов;

- предоставление пациентам поста индивидуального ухода по медицинским показаниям;

- обеспечение питанием и койкой матери, госпитализированной с ребенком до 3-х лет, а также при наличии показаний для ухода за ребенком, не зависимо от возраста ребенка;

- обследование и лечение госпитализированных с детьми родителей по медицинским показаниям;

- перевод по медицинским показаниям в лечебно-профилактическое учреждение более высокого уровня с согласия пациента или его законных представителей;

- наличие в отделении ванной (душевой) и раздельных туалетных комнат.

6.3. Оплата медицинских услуг диагностического центра из средств обязательного медицинского страхования осуществляется только если данные услуги оказывались по направлению лечебно-профилактического учреждения.

7. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Омской области включает в себя "Положение о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Омской области" (приложение 4).