Приложение 5. Акт внеплановой экспертной оценки качества стационарного (амбулаторного) лечения в медицинском учреждении

Приложение 5

к Положению о порядке проведения

экспертизы качества медицинской

помощи в системе обязательного

медицинского страхования на

территории Омской области

Акт
внеплановой экспертной оценки качества стационарного
(амбулаторного) лечения в медицинском учреждении

                                         "___" ___________ 199_ г.

     1. Проверяемое ЛПУ ___________________________________________

     2. Терр. код (область; город)

     3. Отделение (специальность врача) ___________________________

     4. Ф.И.О. лечащего врача _____________________________________

     5. Инициатор экспертизы ______________________________________

        ___________________________________________________________

     6. Повод экспертизы __________________________________________

        ___________________________________________________________

     7. Задача экспертизы _________________________________________

        ___________________________________________________________

     8. Ф.И.О. (полностью) пациента _______________________________

        ___________________________________________________________

     9. Пол _________ 10. Дата рождения ___________________________

     11. Домашний адрес ___________________________________________

     12. Серия полиса ____________ 13. Номер полиса _______________

     14. Номер медицинского документа _____________________________

     15. Клинический диагноз:

     --------------------------------------------------------------

                         Диагноз                          |  МКБ

     -----------------------------------------------------+--------

      а) основной      |                                  |

                       |                                  |

                       |                                  |

     ------------------+----------------------------------+--------

      б) сопутствующий |                                  |

                       |                                  |

     ------------------+----------------------------------+--------

      в) осложнения    |                                  |

                       |                                  |

     --------------------------------------------------------------

                               Экспертиза

     16. Ф.И.О. эксперта СМО ______________________________________

     17. Специальность ____________________________________________

     18. Заключение эксперта:

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     19. Рекомендации _____________________________________________

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     20. Финансовые санкции (ФС) (по шкале дефектов):

         - дефекты ___________________________________________

                   ___________________________________________

                   ___________________________________________

         - размер санкции ____________________________________

           ___________________________________________________ руб.

                 (прописью)

     21. Уровень финансирования ЛПУ, определенный

         Территориальным фондом ОМС на данный

         отчетный месяц (% ТФ):                      ____________ %

     22. Итоговая сумма финансовых санкций

         (ОСФС = ФС * % ТФ / 100):

           ___________________________________________________

           ___________________________________________________ руб.

               (прописью)

     Медицинский                      Главный врач ЛПУ ____________

     эксперт СМО ____________         Экономист ЛПУ    ____________

     М.П.                             М.П.