Приложение N 5. Образец заявки на выдачу лицензии

Приложение N 5

к Порядку предоставления недр

для разработки месторождений

общераспространенных полезных

ископаемых в Омской области

                                                         (образец заявки)

Исх. N _____                      Заместителю председателя Новосибирского

Дата                              территориального комитета по геологии и

                                  использованию недр по Омской области

    Прошу выдать лицензию на разработку недр ____________________________

_________________________________________________________________________

    наименование месторождения и наименование полезного ископаемого

сроком на _____________ лет, на глубину до ______ м от поверхности земли.

          (не более 20)

     Приложения:

     - Обзорная карта.

     - Справка о движении запасов.

     - Акт передачи месторождения в эксплуатацию.

     - Копия акта горного отвода.

     - Копия акта земельного отвода.

     -  Краткая  характеристика  производственно-финансовой  деятельности

предприятия.

     - План расположения месторождения.

     - Геолого-геоморфологический, геофизический разрез и т.д.  (перечень

других имеющихся материалов).

     Руководитель           подпись             ____________

                            печать                 Ф.И.О.